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【摘要】 目的 探讨应用覆膜内支架捆绑放射性核素 125 I粒子置入治疗食管癌性狭窄并发症的预防和处理。 方法 18例食管癌性狭窄患者口咽局部麻醉后在X线透视或胃镜下使用萨氏扩张器引导。再用支架释放器在X线透视下置入 125 I粒子覆膜支架于食管预定部位。术后即行吞钡或泛影葡胺造影显示支架和粒子位置。 结果 16例1次置入成功，1例落入胃中，1例粒子位置偏离肿瘤部位，经胃镜下钩取出再次置入成功;3例术后3～12个月再次出现梗阻症状。2例术后7、10个月死亡，余者仍生存。 结论 置入放射性核素 125 I粒子食管覆膜内支架治疗食管癌性狭窄，可立刻缓解吞咽困难的症状，并对癌肿进行适形内照射治疗，预防和处理好并发症，可提高肿瘤的局部控制率而延长生存时间。
【关键词】 食管癌; 125 I粒子;覆膜支架;并发症
肿瘤组织间三维立体定向治疗是目前国际医学界对外科手术以及外放射的缺陷进行互补的新型治疗方法。我科于2002年始应用放射性核素 125 I粒子覆膜内支架置入食管癌性狭窄取得较好疗效 ［1］ ，但也出现了一些并发症，现报道如下。
1 材料与方法
1.1 一般资料 2002年8月～2004年6月共治疗18例患者，男17例，女1例，年龄55～85岁，平均72岁。经术前钡餐造影、食管镜、胸CT诊为髓样或缩窄型食管癌并经病理检查确诊，均为鳞癌。肿瘤位于贲门3cm以上第一胸椎以下。病变长度最短3cm，最长15.4cm，狭窄部位直径0.1～0.5cm。吞咽困难Ⅱ～Ⅳ度。
1.2 材料 支架为北京有研忆金公司生产镍钛记忆合金网状覆膜单或双喇叭口支架、防返流覆膜支架，外挂的粒子仓为硅胶管状，直径0.7mm，长度4.7mm。放射性 125 I粒子源由中国原子能院高能物理研究所研制生产，粒子活度0.6mCi，半衰期60.2天，γ射线能量27～35KeV，组织穿透距离1.7cm。常州益智公司生产的萨氏扩张器。南京微创医学科技有限公司生产影像快速定位表尺。肿瘤内放疗计划系统（Treatment Planning System TPS）由北京科霖众科技有限公司生产。
1.3 方法 以患者术前胃镜和钡餐造影结果选择适当长度和直径的食管支架，根据胸部CT显示，应用TPS重建肿瘤的三维立体图像，计算粒子植入的数量、通道数以及放射剂量分布率，在食管支架外径粒子仓中安装好粒子。患者口咽局部麻醉后在X线透视或胃镜下使用萨氏扩张器引导，并循扩张器直径由小到大依次扩张狭窄部位至直径1cm。在影像快速定位表尺标定下用支架释放器将支架放入食管预定部位。术后即行吞钡或泛影葡胺造影显示支架和粒子位置。植入粒子8～20枚，中位植入粒子数为12枚，总放射活度4.8～12mCi。
2 结果及并发症
18例食管癌性狭窄患者，在X线透视下置入 125 I粒子覆膜内支架。16例1次置入成功，其中1例为双支架插接置入;术中并发症包括支架落入胃中1例，粒子位置偏离肿瘤部位1例，上喇叭口返折入支架管腔1例，急性左心衰竭1例;术后并发症包括胸部疼痛14例，消化道出血3例，3～12个月再次出现梗阻症状3例，其中2例支架移位，1例支架上端出现肉芽肿。
3 并发症的预防和处理
我国食管癌发病率较高，无法手术的晚期患者面临的是进食困难，全身状态逐步走向衰竭，病死率较高。近年来国内外已广泛开展金属内支架置入治疗食管狭窄梗阻，并取得了较好的近期临床效果 ［2～4］ ，但其短期内产生的肉芽肿和肿瘤复发可再次梗阻 ［5，6］ ，特别是肿瘤继续生长侵犯血管而造成大呕血而致死亡，使远期效果并不理想。
食管鳞癌对放射疗法敏感，覆膜支架粒子仓中的放射性核素 125 I粒子释放低能量光子产生的γ射线，持续照射肿瘤细胞，使肿瘤的氧增比减少、乏氧细胞比例减少，不断地消耗肿瘤干细胞而使肿瘤细胞死亡。覆膜支架粒子仓中放射性 125 I粒子的放射有效半径为1.7cm，粒子间的距离1cm，每周4个，重叠的γ射线能量可以有效覆盖肿瘤全部以及与肿瘤边缘接壤的亚肿瘤区域，有效地控制了病变部位肿瘤细胞的生长 ［7］ 。
对于治疗过程中发生的一些并发症，采取相应的处理措施，取得了较好的效果。
对于大多数患者在X线透视下，使用萨氏扩张器引导 导丝通过狭窄段并依次扩张，可顺利完成支架置入。对严重狭窄，完全梗阻患者，导丝不能通过狭窄部位时，改用纤维胃镜直视下将导丝通过狭窄处完成置入，二者可相互补充。
对超长食管病变，特别是长度大于8cm者，可采用多根支架置入。文献报道MR检查食管癌病变实际长度较食管钡餐检查平均长度要长4cm，且被手术证实，因此支架两端应超出病变2cm ［8］ 。本组1例病变长15.4cm，应用两个长10cm支架插接，成功解除狭窄并封堵食管气管瘘 ［9］ 。
支架置入术后发生移位、变形，并再次出现梗阻者也有报道 ［10］ 。本组1例患者术后支架滑入胃内，可能因支架直径或上喇叭口直径过小，支撑不稳所致。胃镜下注入冰盐水200ml可见支架直径缩小至1.5cm，迅速用取出钩钩住支架上口荷包线连同胃镜一齐取出，改用支架直径或上喇叭口直径大的支架即可稳定于病变处。1例上喇叭口返折入支架管腔是因支架放置稍高在试用放送器向下推送时，将上喇叭口一侧内翻推入支架腔内造成梗阻。在胃镜直视下用取出钩住支架返折边缘轻轻牵拉，再将取出钩调至边缘另一侧并牵拉，返折之边缘随即弹回到原先形状。1例因粒子安放不当使肿瘤脱离照射范围，立即在胃镜直视下取出支架，重新安装粒子后再行支架植入。所以术前选择适当形状支架，正确安放粒子，操作中谨慎施术十分重要。
有文献报道置入过程中可造成食管壁撕裂损伤，导致消化道穿孔 ［11］ 。原因是贲门病变累及腹段食管，扩长器与病变成角，而导致贲门或胃壁撕裂。因此在操作过程中，遇到较大阻力时，应轻柔、耐心并不断旋转扩张器方向，切忌使用暴力。
术后并发消化道出血，文献有较多报道 ［11］ 。我们认为围术期内发生的出血，可能因扩张肿瘤组织时同时损伤了瘤体内小血管，出血往往量少，1～2天内多能自止。发生消化道大出血，则考虑支架对肿瘤长期施压，导致肿瘤组织坏死，管壁内供血血管损伤;肿瘤在生长过程中侵蚀较大血管，导致血管破裂大出血;置入放射性粒子治疗过程中造成肿瘤组织坏死也可能是因素之一。本组2例患者在术后因大出血死亡，推测可能与以上原因有关。
支架置入术中并发急性左心衰竭者尚未见有报道。本组1例患者术中发生急性左心衰竭，考虑患者长时间不能进食，营养不良、脱水、体质衰弱，加之在操作过程中支架因移位，反复取出再置入，使操作时间延长而诱发。提示对此类患者术前应重视静脉内营养质量，尽量矫正到生理状态。同时，缩短操作时间，加强术中监护，或可避免此严重并发症发生。
综上所述，随着对覆膜内支架捆绑放射性核素 125 I粒子置入治疗食管癌性狭窄并发症的研究和处理，该方法将更为安全有效。
【参考文献】
1 杨景魁，闫卫亮，柴树德.食管覆膜支架治疗高龄食管癌性狭窄.中国综合医学杂志，2003，16（3-4）:7.
2 孙兴旺，王秀英，崔进国，等.食管支架治疗食管良恶性狭窄.临床放射学杂志，1997，16（4）:245-246.
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7 王俊杰，唐劲天，黎功.放射性粒子近距离治疗肿瘤.北京:北京医科大学出版社，2001，172.
8 杨瑞民，李大保，赵鹏.单片覆膜内支架治疗高食管癌性狭窄.实用放射学杂志，2001，17（8）:614.
9 柴树德，毛玉权，闫卫亮，等.双覆膜支架插接治疗超长食管癌并封堵食管气管瘘.中国肿瘤临床，2002，3:207.
10 王茂强，丁保国，于祥.用带膜支架治疗食管气管瘘.中国肿瘤临床，1997，24（3）:173.
11 邱枫.内镜下置入食管支架治疗食管恶性狭窄的临床效果及并发症.新疆医学，2000，30（1）:11.
作者单位:300211天津，天津医科大学第二医院胸心外科
（编辑:卉 梅）