小儿复杂先天性心脏病行心导管及造影检查的麻醉处理

　　【摘要】 目的  介绍小儿复杂先天性心脏病行心导管及造影检查的麻醉处理体会。 方法  选择23例先心病施行心导管或左右心室造影检查的患儿。麻醉前常规禁食。入室后监测外周血氧饱和度、心电图及血压。肌肉注射氯胺酮、咪唑安定合剂（每份5ml，含咪唑安定10mg、氯胺酮100mg）0.1ml/kg行基础麻醉，患儿面罩吸氧，建立静脉通路后，静脉注射东莨菪碱0.02mg/kg，间断静脉注射氯胺酮1～2mg/kg维持麻醉，手术超过1h时，静脉追加咪唑安定0.05～0.1mg/kg。 结果  术中经过顺利。全组共2例出现不同程度呕吐、呛咳、心律失常;2例出现缺氧发作。全组无死亡。 结论  应用氯胺酮、咪唑安定合剂，充分给氧，保持呼吸道通畅，防止胃反流、误吸的发生是小儿复杂先心病行心导管及心血管造影检查时的麻醉处理要点。

    【关键词】  小儿;复杂先天性心脏病;麻醉
     
     复杂先天性心脏病患儿常常需要右心导管及心血管造影检查（左右心室造影）来明确诊断，但患儿不能配合，则需要全麻才能完成 ［1］ 。又因患儿所患疾病复杂，麻醉有其特殊性。现将我院23例小儿复杂先天性心脏病行心导管及造影检查的麻醉处理报告如下。

　　1 资料与方法

    1.1 一般资料 本组23例患儿，男14例，女9例，平均年龄3.3±1.9岁（5个月～8岁），平均体重15.3±4.2kg（5～26kg）。其中右心室双出口3例、完全型大动脉转位2例、法乐四联症9例、单心房及单心室2例、三尖瓣闭锁1例、完全性心内膜垫缺损2例、共同动脉干1例、完全型肺静脉畸形引流1例、三尖瓣下移2例。

   1.2 麻醉方法 麻醉前禁固体食物6h、禁水4h以上。15例患儿肌肉注射氯胺酮、咪唑安定合剂（每份5ml，含咪唑安定10mg、氯胺酮100mg）0.1ml/kg行基础麻醉，待患儿入睡后入室;［另8例患儿术前已有静脉通路，给氯胺酮1～2mg/kg后入室，肌肉注射氯胺酮、咪唑安定合剂（0.1ml/kg）］。开放静脉通路，同时监测指脉血氧饱和度（SpO 2 ）、心电图及血压。面罩吸氧，严密监测呼吸频率及呼吸动度。静脉注射东莨菪碱0.02mg/kg。根据麻醉深度静脉给氯胺酮1～2mg/kg维持麻醉，手术超过1h时，静脉追加咪唑安定0.05～0.1mg/kg。
   
　　2 结果

    23例患儿术中经过均较顺利，患儿安静，无体动，心率、血压基本平稳，能满足导管检查要求。全组共2例次出现呕吐、呛咳，清除口内分泌物，面罩加压给氧后好转;3例次出现室上性心动过速，2例撤除导管后即转为正常，1例给艾斯洛尔1mg/kg后逐渐恢复;2例出现缺氧发作，经面罩加压给氧，静脉给5%碳酸氢钠2ml/kg及去氧肾上腺素每次0.1mg/kg后症状均缓解。全组未出现其它并发症，无死亡。

    3 讨论

    心导管及左右心室造影检查仍是目前诊断复杂心脏畸形的重要手段。以确定有无手术适应证、制定术式方案和围术期处理原则。由于检查前并未明确诊断，对其病理生理改变的性质、程度等不够了解，因而易出现意外情况 ［2］ 。由于患儿病情重，畸形复杂，故良好的麻醉是安全地进行检查的前提。

    氯胺酮对心血管无明显抑制作用，能够增快心率，升高血压，增加心排量，从而维持循环稳定;对右向左分流的紫绀患儿，氯胺酮还能通过增加全身血管阻力来维持肺血流量和饱和度。氯胺酮不改变先天性心脏病患儿的血液动力学以及肺血流、体循环血流的比例，也不改变心内分流方向，常用剂量对心肌无明显抑制。如通气情况良好，对心脏储备差的患儿也可适用 ［3］ 。肌注氯咪合剂，注射容积小，能得到比较完善的镇静及镇痛效果，同时氯胺酮的副作用大大减少，比单纯肌注氯胺酮有明显的优势 ［4］ 。

　　氯胺酮常引起呼吸道分泌物增多，静脉用东莨菪碱可拮抗其副作用。静脉用药持续时间短，常需反复追加，而持续静脉滴注用药量较大，速度不易控制，术前追加1次肌肉用药后一般可满足手术需要，避免对手术操作的干扰。

   心律失常是心导管最常见的并发症，几乎每例都有轻重不一的心律失常 ［2，5］ 。若出现较重的心律失常，应立即停止操作将导管撤出心腔，多数情况下心律失常可消失。本组1例出现顽固室上性心动过速，静注艾斯洛尔1mg/kg后逐渐恢复。复杂先天性心脏病患儿多有右向左分流，其长期缺氧，更易引起缺氧发作，避免患儿哭闹，迅速镇静，是减少缺氧发作的重要环节。注意麻醉深度，麻醉过浅诱发右心室流出道痉挛，麻醉过深外周血管阻力降低导致右向左分流增加，均会加重缺氧。本组2例出现缺氧发作，经面罩加压给氧，静脉给5%碳酸氢钠2ml/kg及去氧肾上腺素每次0.1mg/kg后症状均缓解。

   另外，充分给氧，保持呼吸道通畅，防止胃反流、误吸的发生也是小儿复杂先心病行心导管及心血管造影检查时的麻醉处理要点。

   本组镇痛、镇静完全，术中呼吸循环功能相对稳定，不良反应少，是一较好的麻醉方法。国内曾有作者将骶管麻醉复合静脉全身麻醉用于非开胸先心病介入治疗 ［6］ 。我们认为，应用氯胺酮、咪唑安定合剂，麻醉效果满意，且操作更为简单，没有骶管麻醉引起阻滞区域血管扩张、血压下降之虑，在临床工作中较为适用。

　　【参考文献】

　　1 Pirjo H，Manninen FRCPC.Anesthesia for neuroradiology.CanadianJournal of Anesthesia，1997，44:34-36.

   　 2 王云，张东亚，黄维勤，等.重症先天性心脏病患儿心导管及造影检查时的麻醉-369例总结.中国循环杂志，2001，16（1）:56-57.

  　  3 胡小琴.心血管麻醉及体外循环.北京:人民卫生出版社，1997:652.

   　 4 华海音，杨广，刘克玄，等.咪唑安定复合氯胺酮用于小儿基础麻醉的临床研究.临床麻醉学杂志，2001，3（3）:127.

    　5 周爱卿.心导管术-先天性心脏病诊断与治疗.济南:山东科学技术出版社，1997，161-174.

    　6 潘立东，洪云霞，胡智勇，等.小儿先天性心脏病经皮心导管介入治疗的麻醉管理.浙江医学，2003，25（3）:169.

　　作者单位:650021云南昆明，云南省第二人民医院麻醉科

　　（编辑:一 坤）