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【摘要】 目的 探讨腰椎管狭窄合并马尾神经损伤双侧半椎板开窗椎管扩大减压术的手术适应证及疗效和临床应用中的可行性。 方法 采用双侧经椎板间隙入路，腰椎管扩大减压并对神经根管扩大减压。治疗腰椎管狭窄，合并马尾神经损伤35例。 结果 随访1～3年，临床评价根据Nakei分级标准:优良30例，良5例，优良率86%。 结论 腰椎管狭窄合并马尾神经损伤双侧半椎板开窗腰椎管扩大术治疗。具有减压彻底，可同时行腰椎间盘摘除及神经根管松解减压，对腰椎稳定结构破坏小的特点，减少术后发生腰椎不稳及腰椎滑脱机率，能获得较好的治疗效果，适用于临床。
【关键词】 腰椎管狭窄合并马尾神经损伤;双侧半椎板开窗;腰椎管扩大减压
Discussion on lumbar canal stenosis combined with CES and the clinical expansion and decompression of lumbar vertebrae through fenestration of the half-laminas on both sides
XU Hai-cheng，ZHENG Li-hua.
Jilin Province Tuberculosis Hospital，Jiutai130500，China
【Abstract】 Objective To discuss lumbar canal stenosis combined with cauda equina syndrome and the operative indications and effect on the expansion and decompression of lumbar vertebraa through fenestration of the half-lami-nas on both sides as well as the feasibility of the clinical application.Methods Expanding and decompression the lumbar vertebrae and the nerve root vessel through the space between the laminas on both sides.With this method，we treated35cases of lumbar canal stenosis combined with cauda equina syndrome.Results From the tracing visit for1to3years，the clinical evaluation is:30cases are excellent，5cases are good，and the excellent rate is86%accord-ing to Nakei Grading Standard.Conclusion Treating lumbar canal stenosis combined with cauda equina syndrome using the expansion and decompression of lumbar vertebrae through fenestration of the half-laminas on both sides has the following advantages:complete decompression，removing lumbar intervertebral disc concurrently and decompres-sion the nerve root vessels，and seldom damaging the steady construction of lumbar vertebrae，thus reducing the occur-rence rate of unsteady lumbar vertebrae and the slipping of lumbar vertebrae，and
achieving better effect in the treat- ment，which is applicable in clinics.
【Key words】 lumbar canal stenosis combined with cauda equina syndrome;opening of the half-laminas on both sides;expansion and decompression of lumbar vertebrae
我院自1995～2001年收治的35例腰椎管狭窄合并马尾神经损伤双侧半椎板开窗椎管扩大减压术的手术，随访1～3年获得良好效果，未发现腰椎不稳及腰椎滑脱，本文对其治疗方法、疗效和可行性进行了临床探讨。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组35例，男27例，女8例，年龄最大67岁，最小42岁，平均年龄55岁，病程1～8年，平均19个月。病程明显外伤史5例，缓慢发病30例。
1.2 临床表现 腰腿痛二便功能障碍，并有两下肢放射痛及感觉障碍35例，小腿肌力减弱及间歇性跛行31例，双肢麻木35例。
1.3 影像资料 X线正侧位片、左右前斜位片1表现为腰椎生理间隙狭窄，椎体前缘呈唇状增生，均以L4～5、L5～S1为主。CT及MRI成像提示小关节突退变、增生致向心性椎管狭窄26例，L4～5，L5～S1椎管矢状径均小9.1mm，椎板显增厚（6～12mm），侧隐窝矢状径（1～6mm），黄韧带增厚（6～8）mm，椎间盘呈中央型突出12例，旁侧型突出5例，腰椎管造影见硬脊膜外完全阻塞31例，大部分阻塞4例，35例均为双节股腰椎管狭窄。
2 治疗方法
采用双侧经椎板间隙入路，从L4～5，L5～S1，顺序进行。开窗切除增厚黄韧带，从中扩大侧隐窝，对于合并腰椎间盘突出者进行摘除，扩大椎管，对神经根管进行松解减压，对小关节突增生部分切除，彻底减压，不做全椎板减压。
3 结果
获得随访35例，时间1～3年，临床评价根据Nakei标准，优良:间歇跛行，腰腿痛消失，二便功能恢复，恢复原工作30例。良:术后症状消失，下肢肌力减退，膀胱、肛门括约肌功能未能完全康复5例。总优良率86%影像学评定35例术后均做X线摄片及CT检查，结果未发现腰椎不稳及滑脱，腰椎狭窄节段的扩容满意。
4 讨论
4.1 腰椎管狭窄分为三类 ［1］ （1）特发性椎管狭窄，特点是椎弓根变短，椎管前后径减小，椎弓间距离减小，椎管横径变小。（2）继发性椎管狭窄，大多数腰椎退行性病变有严重的脊柱后凸与继发性腰椎前突;严重退行性脊柱滑脱，骨骼系统疾病，如畸形性骨，损伤性骨质增生，黄韧带增厚等。（3）医源性腰椎管狭窄，指手术不当所造成的椎管狭窄。
4.2 其临床表现 ［1］ 本病多数起病缓慢，有明显的腰腿痛症状和间歇性跛行，有的患者虽原有椎管狭窄，但无症状，当外伤后，突然产生症状。此病一般多发生于35岁以后，这可能是因进一步产生退行性变，从而压迫神经根和马尾所致。（1）下腰痛常伴有单侧或双侧臀部，大腿外侧胀痛，感觉异常或下肢无力，行走或站立时症状加重，下蹲或睡平时症状消失。（2）脊柱后伸时症状加重，前弯时症状减轻。（3）马尾神经间歇性跛行，患者步行100～200m时即产生腰腿痛。（4）主诉多而体征少，病人主诉有严重腰腿痛。因压迫马尾神经根而影响大小便，甚至造成下肢不完全性瘫痪。
4.3 手术适应证 ［2］ 临床上按其症状、体征、X线片、CT及MRI显示，分为马尾型、神经根型、混合型，但很少为单一型，大多为混合型。各型经非手术治疗无效者，或时好、时犯症状进行加重者，可行腰椎板减压，神经通道松解术。4.4 腰椎管狭窄的治疗 采用双侧半椎板开窗经椎板间隙入路是最好入路，通过沿椎板间隙开窗扩大侧隐窝又可摘除突出的椎间髓核组织，同时可以向上、向下扩大椎管，
并可探查小关节突，对于增生突出椎管者可部分切除。彻底减压扩容，尽可能留住小关节突又不做全椎板切除。既达到了减压松解马尾神经，又不影响腰椎稳定性。
4.5 腰椎管狭窄均为骨性椎管狭窄 其病理改变是由于椎管内持续压迫对马尾神经造成损害，所以，首先必须解除致压因素，恢复神经功能为目的，关于双侧半椎板开窗的手术适应证:（1）中央型椎管狭窄合并马尾神经损伤。（2）侧隐窝狭窄，神经根管狭窄。（3）合并腰椎间盘突出时，对于腰椎滑脱者列为禁忌证。
4.6 腰椎管狭窄治疗双侧半椎板开窗减压腰椎管扩大与广泛全椎板切除比较 广泛性全椎板减压切除术是在直视下进行减压，具有减压彻底，但破坏性大，使脊柱正常结构受到严重损伤，从而出现脊柱不稳。脊膜囊与神经根粘连等并发症，引起医源性椎管狭窄。另外，全椎板切除后马尾神经完全失去骨性覆盖，可形成半环形疤痕组织压迫神经，因此，须慎重考虑手术指征，而双侧半椎板开窗，椎管扩大减压绝大部分保留了骨性组织及棘突。既解除了马尾及神经根的压迫，仍能较好地保留了腰椎的稳定性，本组35例，优良率86%，疗效较好，适用于临床。
【参考文献】
1 汤华丰.实用脊柱外科学.上海:上海科学普及出版社，1990，84 -90.
2 张铁良，党耕町.实用骨科手术技巧.天津:天津科学技术出版社，2000，985.
作者单位:130500吉林九台，吉林省结核病医院
（编辑:罗 彬）