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【摘要】 目的 探讨组织相融抗原（HLA）不相合，主要血型不合的非清髓性异基因外周造血干细胞移植（NASCT）治疗血液病的可行性。 方法 对7例血液病患者接受2～3个位点不合，ABO主要血型不合的未去T细胞NASCT，连续接受免疫抑制治疗。其中男3例，女4例，中位年龄41（21～58）岁。7例中，急性白血病第1次完全缓解（CR1）3例，CR21例，骨髓增生异常综合征（MDS）1例，极重症再生障碍性贫血（SAA），再障-阵发性睡眠性血红蛋白尿（AA-PNH）1例。 结果 7例患者均取得3系重建造血，移植后粒细胞≥0.5×10 9 /L及血小板>20×10 9 /L的中位时间分别为移植后第14天和第21天，植入直接证据检测证实完全供者造血，3例发生急性移植物抗宿主病（aGVHD），2例发生慢性移植物抗宿主病（cGVHD）。 结论 经G-CSF动员的外周造血干细胞采用NASCT及持续性免疫抑制剂应用特别是ATG应用于未去TNASCT。该方法成功率高，疗效好，为扩大供者来源治愈血液病提供了新手段。
【关键词】 HLA不相合;非清髓性预处理;造血干细胞移植
Clinical study of HLA non-identical and nonmyeloablative allogeneic peripheral blood hematopoietic stem cells transplantation for hematological diseases
WU Qing-chao，WANG Zhao-hui，HONG Qing，et al.
Haici Hospital of Qingdao，Qingdao266033，China
【Abstract】 Objective To explore the significance of non-identical and onmyeloablative allogeneic peripheral blood hematopoietic stem cell transplantation in the treatment of hematological diseases.Methods The seven patients with hematological diseases was used for two-tree non-identical NAST，without ex-vitro T cell depletion.Of them，3were acute leukemia（AL）in first complete remission（CR1），1AL-CR2，1myelodysplastic syndromes（MDS），1se-vere aplastic anemia（SAA），1AA-paroxysmal nocturnal hemoglobinuria（PNH）.Results All7patients passed the hemapoietic suppression stage smoothly and achieved engraftment of the donor cells.3developed acute GVHD，2de-veloped chronic GVHD.Conclusion Non-identical and nomyeloablative allogeneic peripheral blood hematopoietic stem cell transplantation is safe，less toxic and curative approach for patients with hematological diseases.
【Key words】 HLA non-identical;nonmyeloablative pretreatment;hematopoietic stem cells transplantation
组织相容抗原（HLA）相合的异基因造血干细胞移植（HSCT）可以治愈恶性血液病，但相匹配的供者甚少，因此绝大多数需要移植的患者受到限制而失去治疗机会，非清髓性异基因造血干细胞移植（NASCT）是近几年开展的新的移植模式，具有安全性高，并发症少等特点，为探讨新移植模式下扩大供者来源，对7例2～3个位点不合，主要血型不合患者进行NASCT，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 7例患者MDS1例，SAA1例，急性非淋巴细胞白血病3例（CR1），其中1例合并中枢神经系统白血病，急性淋巴细胞白血病1例（CR2），AA-PNH1例。年龄21～58岁，中位年龄40岁，男3例，女4例。供者年龄24～50岁，中位年龄34岁，男1例，女6例。其中女儿供者2例，儿子供者1例，同胞供者4例。供受者为HLA-A、B和DR位点中2～3个位点不合，6例家系HLA配型为单倍体供者。7例中6例ABO主要血型不合，患者血型依次为B、O、AB、A、O、A、B，相应供者分别为O、B、O、B、A、O、A。2例移植前合并肝功损害，1例为乙肝大三阳，1例有哮喘病史。
1.2 方法
1.2.1 HLA配型 HLA-A、B、DR位点分别采用SSP-PCR方法，HLA-A、B、DR位点中2～3个位点不合，7例中只有1条单倍体型相同。
1.2.2 血型检测 血型检测采用卡式法。
1.2.3 预处理方案 白血病患者的预处理:3例接受全身放疗（TBI），总量2.5Gγ，剂量率6～8cry/min，抗胸腺细胞球蛋白（ATG）2mg/m 2 ，共5天;吡柔吡星40mg/m 2 共3天;阿糖胞苷（Ara-c）150mg/kg，共4天;环磷酰胺（CTX）40～50mg/kg，共2天;AA-PNH、MDS和SAA患者的预处理:CT×40mg/kg，共2天;ATG2mg/kg，共5天;氟达拉宾30mg/m 2 共5天。
1.2.4 干细胞动员 供者采用rhG-CSF（齐鲁制剂）10μl/（kg·d），皮下注射，共5天，于第5～7天连续3天用CS3000plus（Baxter公司）分离外周血干细胞。每次循环血量10L，终末体积为0.05L。
1.2.5 并发症防治 患者于移植前5天入层流无菌病房，口服肠道消毒剂，氟康唑预防感染。移植前供受者均检测cmv抗体，阳性者接受可耐治疗，+1天起G-CSF应用直至中性粒细胞>1.0×10 9 /L，丙种球蛋白10g/d直至中性粒细胞>1.0×10 9 /L，移植后Hb<80g/L、BPC<20×10 9 /L或有出血倾向时，输注经射线照射的血小板，除AA-PNH外其余红细胞均未照射。
1.2.6 移植物抗宿主病预防 7例均采用环孢素A（CsA）+甲氨喋呤（MTX）方案。MTX15mg/m 2 ，+1，+3，+6，+9，+11天，CsA2～3mg/（kg·d），-5天开始静滴，至0天开始减量，1.5mg/（kg·d）至患者能耐受口服后改为3mg/（kg·d），共12周后减量停用。
1.2.7 供者淋巴细胞输注 移植后无GVHD发生的患者在+35～+55天内输注供者淋巴细胞4.0×10 8 /kg。
1.2.8 植入证据检测 每天计数血细胞，植入依据中性粒细胞>0.5×10 9 /L，无需血小板输注，血小板>20×10 9 /L，+1个月进行骨髓常规检查，移植后不同时期进行植入证据直接检测。所有病例移植后均进行外周血DNA指纹图分析，HLA分型检测，ABO血型检测，DNA经ABI3100型遗传分析仪检测分析。如DNA分析为供者型，HLA分析为供者型，ABO血型分析为供者型均为植活。
2 结果
2.1 造血功能恢复 7例患者均于+6～+9天外周血白细胞降到最低，6例白细胞最低值为0，1例最低值为0.1×10 9 /L。血小板于+4～+7天降至最低（0～15.0）×10 9 /L，2例血小板为0，2例<10×10 9 /L，3例（10～15）×10 9 /L。7例患者均于+9～+40天（中位数15天）中性粒细胞>0.5×10 9 /L，+4～+45天（中位数25天）血小板计数>30×10 9 /L。2.2 植活证据 7例中早期供者细胞完全植入（FDC，供者细胞>95%5例）;供受者混合植入（MC，供者细胞10%～95%）2例，2例MC患者均于3个月内转为完全植入。7例患者血型全部转为供者型。
2.3 GVHD 7例中3例发生Ⅰ～Ⅳ°aGVHD，2例发生cGVHD，3例aGVHD中1例发生严重口腔黏膜炎，伴肝功损害，经甲基强的松龙5mg/（kg·d）×3d，3mg/（kg·d）×3d，1mg/（kg·d）病情控制后减量，丙种球蛋白及保肝药物应用恢复正常;1例发生超急性GVHD，移植后+2天发生重度哮喘，继发呼吸衰竭，对多种药物抗药及并发肝肾功能衰竭死亡。1例发生皮肤Ⅱ°GVHD后治愈。2例cGVHD均为皮肤Ⅰ～Ⅱ°GVHD，均治愈。
2.4 并发症 1例MDS患者移植前存在乙肝大三阳，肝功能异常，移植中又合并口腔感染，经综合治疗，移植后乙肝三阳滴度减弱，口腔感染、肝功能恢复正常。1例SAA患者移植后并发重度口腔黏膜炎、败血症、肝功能损害，经强有力控制感染、保肝及高度纠正，GVHD后恢复正常。无肝静脉闭塞综合征（VOD）及间质性肺炎（IP）发生。
2.5 结果随访 随访中位时间10个月（6～18个月），死亡1例，存活6例。4例急性白血病均在完全缓解之中。MDS、AA-PNH患者骨髓及相关检查均处于正常状态，存活的病例Karnofshy评价生存质量在90%以上。
3 讨论
HLA不相合HSCT可用于各种需要进行移植的患者，无需等待骨髓库查找非亲缘供者，并大大减少骨髓库查找所需的费用。但HLA不相合HSCT风险之大、移植成功率低、并发症之高又使其难以广泛开展，而且传统的清髓性异基因造血干细胞移植一直采用致死性大剂量化疗、全身放射治疗做预处理，此种移植供体细胞植入稳定可靠，但相关 危险性大，年龄偏小、偏大及有合并症者难以实施。新近的大量基础实验和临床研究证明，致死性的放化疗做移植预处理，难以完全清除非正常的克隆细胞，之所以移植后能治愈是得益于异基因移植产生的抗白血病效应（GVL）、移植抗肿瘤效应GVT ［1，2］ 。因此，近几年国内外对非清髓性异基因造血干细胞移植即采用非致死性预处理方案，重点调控供者细胞完全植入（FDC）、混合植入（MC）及强化免疫诱导产生GVL、GVT，如此即减轻了预处理强度，减少了并发症及移植风险，又增加了移植成功率。国外学者Slavin ［1］ 、国内学者艾辉胜等 ［3］ 运用该方法治疗数例患者，均收到良好的效果。
开展HLA不相合NASCT报道甚少，为利用NASCT的优势、扩大供者来源，我们对7例HLA亲缘性2～3个位点不合、ABO血型不合的血液病患者进行NASCT治疗。国外多采用ATG、氟达拉宾和马法兰为预处理方案，我们则采用个体化方案，除ATG均用外，恶性血液病与非恶性血液病不同，对1例AA-PNH、1例SAA曾大量输注红细胞和血小板患者加用TBI2Gy。传统的ABO主要血型不合移植均对红细胞进行清除处理，如此丢失一定比例的干细胞数量，我们则未进行红细胞剔除。结果7例患者均顺利地渡过了造血抑制期，并有较好的供体细胞植入，特别是年龄较高及有合并症患者均有良好的耐受及稳定的供体细胞植入。1例31岁SAA患者死于哮喘持续状态，为移植相关性植入综合征（ES），但移植后+9天外周血FDC大于95%，外周血常规示WBC3.7×10 9 /L、Hb76g/L、BPC87×10 8 /L，仍显示良好的供体细胞植入及快速的造血恢复。7例患者均无溶血迹象发现。
NASCT对血液病的疗效已得到肯定 ［4、5］ ，从我们对7例HLA配型不合及ABO血型不合患者治疗显示，2～3个位点不合单倍体及有合并症的情况下均能使大部分或绝大部分受者达到供体细胞的稳定植入，aGVHD、cGVHD发生的频度小于传统的骨髓性移植，值得临床推广应用。由于例数较少，更多的经验与教训需大量临床应用探寻，但本组的治疗结果说明，HLA不相合、ABO血型不合在NASCT中是可行的。
【参考文献】
1 Slivin S，Nagler A，Naparster A，et al.Nonmyeloablative stem cell trans-plantation and cell therapy as an alternative to conventional bone marrow transplantation with lethal cytoreduction for the treatment of malignant and nonmalignant hematologic diseases.Blood，1998，91:756-763.
2 艾辉胜，余长林，王丹红，等.非清髓异基因外周血干细胞移植治疗恶性血液病10例临床分析.中华内科杂志，2001，40:257-258.
3 艾辉胜，余长林，王丹红，等.非清髓异基因外周血造血干细胞移植治疗血液病的临床观察.中华血液学杂志，2003，24:86-89.
4 Blanc RL，Belanger R，Buaque L，et al.Early introduction of Fksob foll-wed by MMF in monmyeloablative hematopoietic stem cell allotransplan-tion（NMA-HSCAT）leads to prompt engraftment without actue GVHD.Hematology，2001，（2）:186.
5 Sykes M，SheerdMA，Sachs DH.Craft-versus-host-related immuno-suppression is induced in a mixed chineris by alloresponses against ei-ther host or donor lymphohematopoietic cell.Exp Med，1988，168:2391-2396.
作者单位:266033山东青岛，青岛市海慈医疗集团血液内科
（编辑:日 强）