稿病毒性肝炎

　　病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的常见传染病，具有传染性强、传播途径复杂、流行面广、发病率较高等特点［1］。临床上主要表现为乏力、食欲减退、恶心、呕吐、肝肿大及肝功能损害，部分病人可有黄疸和发热，有些患者出现荨麻疹、关节痛或上呼吸道症状。我国是个肝炎大国，病毒性肝炎发病数位居法定管理传染病的第一位，仅慢性乙型肝炎病毒感染者就达1.2亿。慢性乙型肝炎病程迁延，如得不到及时的治疗，将会发展为肝硬化甚至肝癌，严重危害人类健康。只有采取以切断传播途径为主的综合防治措施，做好易感人群的保护，才能减少疾病发生。病毒性肝炎分甲型、乙型、丙型、丁型和戊型肝炎5种。以往所谓的非甲非乙型肝炎（NANBH）经血行感染者称为输血后非甲非乙型肝炎（PT-NANBH），通过粪口感染的称为肠道传播的非甲非乙型肝炎（ET-NANBH），近年来经分子生物学技术研究，证实上述非甲非乙型肝炎的病原引起病毒性肝炎者有两种类型，前者称丙型肝炎（hepatitis C；HC），后者称戊型肝炎（hepatitis E；HE）。急性肝炎病人大多在6个月内恢复，乙型、丙型和丁型肝炎易变为慢性，少数可发展为肝硬化，极少数呈重症症状。慢性乙型、丙型肝炎与原发性肝细胞癌的发生有密切关系［2，3］。

　　1  病原学［4～7］

　　甲型肝炎病毒（HAV）是一种微小核糖核酸（RNA）病毒，其形态为无囊膜的20面体呈立体对称的球形颗粒，直径25～29nm，内含单股正链RNA基因组，病毒基因组仅有一个血清型和一个抗原体系统。HAV在体外抵抗力较强，能耐受50℃ 60min及pH３的酸性环境，但在100℃ 5min、氯1mg/L 30min、紫外线照射1h，甲醛1∶4000 37℃ 72h均可灭活。HAV在体外培养已获得成功，可在原代狨猴肝细胞、猴胚肾细胞、人肝癌细胞、人胚二倍体或纤维细胞、羊膜细胞等多种细胞中生长繁殖。

　　乙型肝炎病毒（HBV）是一个42nm有外壳（HBsAg）和核心（HBcAg）组成的DNA病毒，HBV的核心由DNA、DNA多聚酶、HBcAg和HBeAg组成。病毒颗粒的表面成分均以球状（直径约为22nm）和管状（直径约22nm，长约230nm）形态存在，是主要的外壳蛋白成分，称之为乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）。乙型肝炎基因组外侧为负股，含约3200个核苷酸，该股上有4个开放编码区，即外壳蛋白编码区，核心蛋白编码区、X蛋白编码区、聚合酶编码区。

　　丙型肝炎病毒（HCV）可通过血行传播， HCV是一个有外壳，大小为30～80nm的单股正链RNA病毒，在肝细胞内能复制。至今HCV基因结构已明确，根据分离的大量HCV基因株确定其全部分子为9416碱基对，核衣壳和包膜蛋白由基因组的5’末端编码组成，HCV的核心区较保守，外壳编码区较易发生变异。

　　丁型肝炎病毒（HDV）为一种缺陷性RNA病毒，直径为35～37nm，具有HBsAg的外壳，分子量为68000。HDV能导致病情加重和感染的慢性化，并可能与原发性肝癌（HCC）的发生有关。戊型肝炎病毒（HEV）是肠道传播肝炎的新病原，过去称为肠道传播的非甲非乙型肝炎病毒（ET-NAN-BV）。在病人粪便中可发现病毒颗粒，其直径29～38nm，为圆形颗粒，表面有圆形突起和缺口，无外壳，属单股、正链的RNA病毒。

　　2  发病机制

　　病毒性肝炎的发病机制颇为复杂。文献报道HAV侵入人体后，感染初期为原发的非细胞病变阶段，此时HAV在肝细胞内大量复制和释放；至疾病恢复期，病毒产生减少。HBV感染人体后，其所引起的肝脏和其他脏器病变，以及疾病的发生、发展，并非病毒本身所致，而是与人体的免疫状态有一定的关系。HBV进入人体后，侵袭肝细胞，在其中复制繁殖，然后从肝细胞中逸出，并不引起肝细胞的损害，但在肝细胞膜表面上形成特异性的病毒抗原。从肝细胞逸出的病毒进入血循环后，可刺激免疫系统（T淋巴细胞和B淋巴细胞），产生致敏淋巴细胞（细胞免疫）和特异性抗体（体液免疫）。进入血液循环的病毒被具有免疫活性的T淋巴细胞识别，后者致敏增生。此种致敏淋巴细胞与肝细胞膜表面上的病毒抗原相结合，使致敏淋巴细胞释放出各种体液因子，如淋巴毒素、细胞毒因子、趋化因子、移动抑制因子、转移因子等，结果将病毒杀灭，肝细胞亦遭受损害，引起坏死和炎症反应［8～10］。

　　3  病理改变［11，12］

　　各型病毒性肝炎的病理变化，按病变轻重以及病程经过，可分为急性、慢性和重症肝炎3大类：（1）急性肝炎：肝脏大多肿大，表面光滑。（2）慢性肝炎：患者肝脏大多较正常为大，质地中等，慢性活动性肝炎有时可呈颗粒状或有结节形成。国内将慢性肝炎按组织学变化分为4型，即慢性迁延性肝炎、慢性活动性肝炎、慢性重症肝炎及肝硬化。（3）重症肝炎：肝实质破坏严重。

　　4  流行病学［13～15］

　　（1）传染源：甲型肝炎的主要传染源是急性病人和亚临床感染者，在甲型肝炎自然史中，亚临床型或隐性感染是主要的。甲型肝炎病人自潜伏末期至发病后10天传染性最强，甲型肝炎病人在恢复期无传染性。
急性和慢性乙型肝炎病人以及病毒携带者均是本病的传染源，急性患者从潜伏期末至发病后66～144天，其血液内都具有传染性。

　　丙型肝炎（HCV）感染率最高的危险人群以接受输血者为甚。故慢性丙型肝炎和HCV或抗HCV阳性无症状携带者均是本病传染源。

　　（2）传播途径：甲型肝炎病毒主要从肠道排出，通过日常生活接触而经口传染。

　　乙型肝炎病毒（HBV）可通过输血、血浆、血制品或使用污染病毒的注射器针头、针灸用针、采血用具而发生感染，血液透析等亦有感染HBV的危险。乙型肝炎的母婴传播主要系分娩时接触母血或羊水和产后密切接触引起；但少数（约5%）可在子宫内直接感染。

　　丙型肝炎主要通过输血而引起，本病约占输血后肝炎70%以上。

　　丁型肝炎的传播方式与HBV相同，急、慢性丁型肝炎病人和HDV携带者为本病传染源。

　　戊型肝炎的传染源主要是患者粪便污染水源或食物，传染途径主要通过粪-口感染。

　　（3）人群易感性：甲型肝炎主要发生于儿童及青少年。

　　乙型肝炎较多发生于20～40岁的青壮年。在乙型肝炎爆发流行时调查表明，血清中抗-HBs滴度的高低，可直接反映对HBV的抵抗力。在流行中发病者多数为原来抗-HBs阳性者，而抗-HBs滴度高者往往不易发病。人群中抗-HBs阳性率高的地区，常是本病高流行区。

　　丙型及戊型肝炎的发病者以成人较多。现知HCV为波及全球的传染病，约80%～90%的输血后肝炎为丙型肝炎。

　　5  临床表现［15，16］

　　甲型肝炎潜伏期为2～6周，平均1个月左右，乙型肝炎为6周～6个月。丙型肝炎的潜伏期为2～26周，平均7.4周。血制品引起的和医院内传播的丙型肝炎潜伏期较短，一般为7～33天，平均为19天。

　　根据黄疸的有无、病情的轻重和病程长短，临床上可分为急性肝炎（黄疸型和无黄疸型）、慢性肝炎（迁延性和活动性）、重症肝炎（急性和亚急性）和淤胆型肝炎。

　　6  并发症

　　肝炎是一种全身性疾病，病毒除侵犯肝脏外，还可侵犯其他器官，如HBV标志可在肾、胰、骨髓、甲状腺等组织中找到。常见并发症有关节炎（12%～27%），肾小球肾炎（26.5%），结节性多动脉炎等［17，18］。

　　7  辅助检查

　　7.1  血象  白细胞总数正常或稍低，淋巴细胞相对增多，偶有异常淋巴细胞出现。重症肝炎病人的白细胞总数及中性粒细胞均可增高。血小板在部分慢性肝炎病人中可减少。

　　7.2  肝功能试验  肝功能试验种类甚多，应根据具体情况选择进行。

　　7.2.1  黄疸指数、胆红素定量试验  黄疸型肝炎上述指标均可升高。尿检查胆红素、尿胆原及尿胆素均增加。

　　7.2.2  血清酶测定  常用者有谷丙转氨酶（ALT）及谷草转氨酶（AST），血清转氨酶在肝炎潜伏期、发病初期及隐性感染者均可升高，故有助于早期诊断。业已证实AST有两种，一为ASTs，存在于肝细胞质中，另一为ASTm，存在于肝细胞线粒体中。当肝细胞广泛坏死时，血清中ASTm增高，故在重症肝炎时以ASTm增加为主。由于ASTm的半衰期短于ASTs，故恢复也较早，急性肝炎中ASTm持续升高时，有变为慢性肝炎可能。慢性肝炎中ASTm持续增高者，应考虑为慢性活动性肝炎。γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）在慢性肝炎时可轻度升高［19，20］，在淤胆型肝炎酶活力可明显升高。血清碱性磷酸酶（AKP）在胆道梗阻、淤胆型肝炎中可升高。肝硬化时血清单胺氧化酶（MAO）同工酶MAO可升高，而正常人、急、慢性肝炎患者MAO区带不增高，对肝硬化的早期诊断有一定意义［21］。

　　7.2.3  胆固醇、胆固醇酯、胆碱酯酶测定肝细胞损害时，血内总胆固醇减少，梗阻性黄疸时，胆固醇增加。重症肝炎病人胆固醇、胆固醇酯、胆碱酯酶均可明显下降，提示预后不良。

　　7.2.4  血清蛋白质及氨基酸测定  慢性活动性肝炎时，蛋白电泳示γ-球蛋白常＞26%；肝硬化时，γ-球蛋白可＞30%。但在血吸虫病肝硬化、自身免疫性疾病、骨髓瘤、结节病等γ-球蛋白百分比均可增高。

　　血清前白蛋白系由肝脏合成，肝实质细胞损害时，其浓度即下降，其下降幅度与肝细胞损害程度一致，重症肝炎时其值很低，甚至接近零。

　　7.2.5  血清前胶原Ⅲ（PⅢP）测定  血清PⅢP值升高，提示肝内有纤维化将形成可能，文献报道其敏感性为31.4%，特异性为75.0%。PⅢP正常值为＜175μg/L。

　　7.3  血清免疫学检查［18］  测定抗HAV-IgM对甲型肝炎有早期诊断价值，HBV标志（HBsAg、HBeAg、HBcAg及抗-HBs、抗-HBe、抗-HBc）对判断有无乙型肝炎感染有重大意义。HBV-DNA、DNA-P及PHSA受体测定，对确定乙型肝炎病人体内有无HBV复制有很大价值。高滴度抗HBc-IgM阳性有利于急性乙型肝炎的诊断。
丙型肝炎血清抗HCV-IgM或/和HCV-RNA阳性可确诊。

　　丁型肝炎的血清学诊断有赖于血清抗HDV-IgM阳性或HDAg或HDV cDNA杂交阳性；肝细胞中HDAg阳性或HDV cDNA杂交阳性可确诊。

　　戊型肝炎的确诊有赖于血清抗HEV-IgM阳性或免疫电镜在粪便中见到30～32nm病毒颗粒。

　　8  诊断

　　各型病毒性肝炎的确诊主要藉抗原、抗体测定。肝炎的诊断还必须依据流行病学资料、症状、体征和实验室检查等加以综合分析而确定，必要时可做肝穿刺病理检查［22］。

　　9  鉴别诊断

　　本病应与中毒性肝炎、胆囊炎、传染性单核细胞增多症、钩端螺旋体病、流行性出血热、脂肪肝、阿米巴肝病等引起的血清转氨酶或血清胆红素升高相鉴别，淤胆型肝炎应与肝外梗阻性黄疸（如胰头癌、胆石症等）相鉴别［11］。

　　10  预防

　　应采取以切断传播途径为重点的综合性预防措施，例如重点抓好水源保护、饮水消毒、食品卫生、粪便管理等对切断甲型肝炎的传播有重要意义。对乙型和丙型肝炎，重点在于防止通过血液和体液的传播。甲型肝炎疫苗（甲肝疫苗）已在不少国家研制成功，并取得了一定效果。乙型肝炎血源疫苗系由纯化HBsAg制成，制品内要求不含Dane颗粒，检不出HBcAg、HBeAg和DNA多聚酶以及其他各种病毒，我国已正式生产［23～25］。

　　11  治疗措施

　　一般采取综合疗法，绝大多数肝炎病人都可恢复健康。治疗原则以适当休息、合理营养为主，适当辅以药物，避免饮酒、过度劳累和使用对肝脏有损害的药物［18，26，27］。

　　12  预后

　　急性肝炎病人的预后大多良好，尤其是甲型肝炎。急性乙型肝炎约15%左右转变为慢性肝炎。丙型肝炎较多演变为慢性肝炎，文献报道丙型肝炎约有36%（26%～55%）转为慢性，戊型肝炎则约10%转为慢性肝炎［28～33］。

　　［参考文献］

　　1  韩慧.病毒性肝炎及其药物治疗.国外医学·药学分册，1998，25(6)：321-325.

　　2  赵霞.浅论肝炎发病及防治.中华临床与卫生，2004，3(1)：128-129.

　　3  谢雯，刘庄.病毒性肝炎的临床症状.中国临床医生，2004，32(12)：4-6.

　　4  冯国和，王玉梅.病毒性肝炎的病原学研究.辽宁药物与临床，2004，7(2)：57-60.

　　5  罗远超，关怀.病毒性肝炎的病原学分型及诊断依据.中国乡村医药杂志，2003，10(6)：6-7.

　　6  李石好.60例散发性急性病毒性肝炎的病原学分型.广州医药，1996，27(5)：56-57.

　　7  李兴旺，陈志海.病毒性肝炎的病原学、传播途径及社区预防.中国全科医学，2001，4(10)：762-763.

　　8  成建国.乙型病毒性肝炎的发病机理、诊断与治疗.西藏医药杂志，2004，25(3)：22-24.

　　9  李敏，刘耕陶.病毒性肝炎发病与免疫学机制与抗肝炎新药研究的思考.中国药理学通报，2004，20(4)：361-365.

　　10  孟宪镛.病毒性肝炎发病机理及治疗进展.交通医学，1998，12(1)：12-14.

　　11  蔡皓东，卢书伟.病毒性肝炎的诊断与鉴别诊断.中国全科医学，2001，4(10)：764-766.

　　12  佐腾保则.病毒性肝炎的病理.日本医学介绍，2002，23(12)：531-533.

　　13  陈思东.病毒性肝炎多重感染的临床流行病学研究.中华预防医学杂志，2003，37(6)：457.

　　14  庄辉.病毒性肝炎的流行病学.中国计划免疫，2004，10(3)：180-181.

　　15  曹惠霖.病毒性肝炎及其预防.中国计划免疫，2001，7(5)：292-299.

　　16  徐道振.病毒性肝炎的临床现状.中国临床医生，2002，30(5)：2-4.

　　17  汪明勋.重症病毒性肝炎的并发症及对预后的影响.现代医药卫生，2001，17(10)：821-822.

　　18  罗远超，刘灵灵.病毒性肝炎的诊断与治疗肝病的主要症状、体征及实验室检查项目.中国乡村医药杂志，2003，10(6)：5-6.

　　19  蒋音.血清γ-谷氨酰转肽酶检测对病毒性肝炎的临床意义.肝脏，2001，6(2)：103-104.

　　20  邓开盛.病毒性肝炎患者血清γ-谷氨酸转肽酶的检测.贵阳医学院学报，2004，29(3)：243-244.

　　21  倪宁，吕爱玲.病毒性肝炎血清TBA与AST，γ-GT，ALT测定结果的比较及临床意义.中国医科大学学报，2004，33(5)：475.

　　22  山本和秀.病毒性肝炎的诊断流程.日本医学介绍，2002，23(12)：534-536.

　　23  段雪飞.病毒性肝炎的预防.中国临床医生，2002，30(5)：4-5.

　　24  唐岚.乙型肝炎病毒母婴传播的预防.实用医技杂志，2004，11(7)：1353-1354.

　　25  陈宋义，孟宪镛.病毒性肝炎的预防.交通医学，2001，15(5)：463-465.

　　26  罗远超，胡元元.病毒性肝炎的治疗.中国乡村医药杂志，2003，10(6)：7-9.

　　27  韩国庆，刘荫荣.病毒性肝炎的抗病毒治疗.山东医药，2003，43(10)：57-58.

　　28  原田英治.病毒性肝炎的预后.日本医学介绍，2002，23(12)：539-541.

　　29  周和龙.重型病毒性肝炎的预后分析.临床消化病杂志，2002，14(6)：245-247.

　　30  李玉方.重症肝炎预后影响因素分析及评分评估.中西医结合肝病杂志，2004，14(5)：303-304.

　　31  孙丽莎，史秀丽.重型病毒性肝炎的预后及相关因素分析.中西医结合肝病杂志，2004，14(3)：180-181.

　　32  卓树洪.妊娠合并病毒性肝炎的病原学及预后分析.广东医学，2004，25(5)：554-555.

　　33  周和龙.内霉素及h-EGF检测与重型病毒性肝炎预后的临床研究.临床消化病杂志，2004，16(5)：198-200.

　　作者单位：300300 天津，天津市东丽卫生防病站

　　(编辑：日  强)