点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨如何早期诊断椎管内肿瘤与早期治疗，避免误诊、漏诊、误治。方法 回顾分析37例椎管内肿瘤早期诊断与治疗经验和引起误诊、漏诊的原因及手术操作原则。结果 首诊确诊率27%，而首诊误诊率达59%，1例为多发神经纤维瘤，第一次手术漏诊术后3年其他部位再发，良性肿瘤30例瘤体完整摘除，1例行包膜内切除；1例行后路脊髓中央管切开2.5cm；2例切除一侧关节突关节。结论 详细的询问病史，严格规范的体格检查对早期诊断椎管内肿瘤、避免误诊、漏诊至关重要，椎管内神经纤维瘤有多发倾向，而熟练的脊柱外科和显微神经外科的手术技巧是保证良性髓外占位病变手术效果及防止脊柱脊髓手术副损伤的前提条件。
【关键词】 肿瘤；椎管内；早期诊断；早期治疗
Early diagnosis and treatment of the intraspinal tumor
XU Shui-yang,LUO Jian-jun,Liu jian,et al.
Department of Orthopedic,No.160 Hospital of the PLA,Jiaozuo 454003,China
【Abstract】 Objective To research how to achieve diagnosis and treatment early in the patients with intraspinal tumors, and avoid to misdiagnosis and mistreatment.Methods Retrospective analysis of the clinical experience in early diagnosis and treatment,the cause of misdiagnosis,and the principle in surgery in 37 cases with intraspinal tumors.Results The accurate diagnosis rate was only 27% at initial period, as well as the misdagnosis rate was high to 59%. 1 case with multiple neurofibroma was ocurred again in another place after 3 years in first operation. The benign turmors in 30 patients were completetly resected,1 case was did intracapsular turmor；The central tube of spinal cord was opened up for 2.5cm long by posterior approache in 1 case;One side of facet joint was resceted in 2 csae.Conclusion It was the key in especial to collecting patient’s complaints, history and clinical smptoms and signs in detail, and doing physical examination in standard and speciality related with early diagnosis, avoid to misdiagnosis.A neurilemoma could be take place at multiple in spinal canal. As well as it was an important role to hand good operating technic in spinal and microneurosurgery for obtaining a result of less trauma, less complication and better effect in the patients with benign turmors outside spinal corde.
【Key words】 turmor；intraspinal canal；early diagnosis；early treatment
椎管内占位引起典型脊髓压迫症诊断较容易，但如何做到早期诊断、早期手术治疗，避免并发症，避免误诊误治，甚至漏诊，不仅要求骨科医生有扎实的神经系统理论基础、详细的询问病史、严格规范的体格检查，还要有熟练的脊柱外科和显微神经外科的手术技巧。良性髓外占位病变手术效果很理想。本文就1994～2003年间收治的37例椎管内肿瘤总结分析，以便避免失误。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组37例，男22例，女15例；年龄11～61岁，平均37.3岁。病史：3周6例，3周～1个月4例，1～3个月17例，3～6个月6例，6个月以上4例。临床表现及体征：仅有肋间神经痛3例，夜间痛27例；大小便障碍16例；单侧上肢或下肢症状14例，双侧肢体症状20例；有感觉障碍平面或节段性感觉障碍区29例；锥体束征阳性31例。肿瘤在椎管内分布：T3～L3，颈段8例，胸段19例，腰段10例；硬膜外9例，硬膜内蛛网膜外7例，蛛网膜内髓外12例，髓内4例，脊髓圆锥或马尾神经部5例；肿瘤位于脊髓前方4例，侧前方12例，侧后方17例，沿椎间孔长出椎管外4例。良性32例，恶性5例；原发性34例，转移性3例；哑铃型4例，伴蛛网膜囊肿9例。术后病理性质：脊膜瘤15例，神经纤维瘤11例，上皮样囊肿3例，神经胶质瘤2例，脂肪瘤2例，肺癌转移瘤2例，黑色素转移瘤1例，中央管闭塞伴蛛网膜囊肿1例。
1.2 治疗 除3例高位颈段肿瘤患者采用气管插管全麻外，其余采用脊神经后支阻滞麻醉，所有患者均行后路全椎板减压探查肿物摘除术，良性肿瘤患者31例肿物完整摘除，1例圆锥部脊膜瘤由于粘连严重仅行包膜内瘤体摘除，恶性转移瘤仅行姑息性手术，神经胶质瘤在显微镜下行瘤体部分摘除；胸段良性肿瘤有6例因包绕神经根分离困难而切除1～2个神经根；哑铃型肿瘤2例行一侧全关节突关节切除（C4～5，T6～7），1例11岁女孩C6～7中央管闭塞伴蛛网膜囊肿由于未考虑到中央管闭塞术后8天复发，第10天再次手术探查行后侧脊髓中央纵行切开2.5cm。
2 随访及结果
无术后切口感染，36例无脊髓神经症状加重。5例脑脊液漏，4例经拔除引流管及常规处理后控制，1例形成皮下积液，经反复穿刺抽取及局部注射强地松龙悬剂、加压包扎后控制。良性病例经3个月～10年随访多数患者在2周～3个月均恢复良好，30例无复发，1例T4～5神经纤维瘤患者术后3年T2～3再发神经纤维瘤再次手术，现已6年余无其他部位再发；1例圆锥部脊膜瘤未完整切除者现已术后1年余大小便及下肢功能基本恢复正常，无复发加重；1例C6～7脊髓中央纵行切开者术后胸部感觉障碍程度加重，四肢力量弱，肌力较术前下降约1～2级，2年后肌力基本恢复正常，仅胸部约2个肋间的感觉障碍区。恶性及转移瘤患者术后近期临床症状有明显减轻，但多半在术后1个月症状加重，不会有实际治疗意义，只能暂时改善或减轻患者的痛苦。
3 讨论
患者早期确诊率仅约27%（10/37），究其原因，许多患者其首诊医师并非专科医师因其对本病缺乏认识而已，风湿、类风湿、强直性脊柱炎、多发性神经根炎等误治7例（26%）；或首诊专科医师并未详细采集病史和细致的体格检查，简单给予下腰CT或MRI检查等处置，果然影像学报告有腰椎间盘病变，而不加分析地以腰椎间盘突出误治9例（33.3%）。也可能对神经系统的理论缺乏认识，患者已有明显的锥体外系表现和节段性感觉障碍、大小便异常时还未引起足够的重视，以至延误诊断、误诊误治或漏诊。
椎管内神经纤维瘤有多发可能，本组1例3年后其他部位再发而出现临床症状，仅相间1个椎节位于胸段硬膜下；复习病历，由于当时无MRI，手术前仅做经腰椎穿刺硬膜下脊髓造影和CT检查，发现病变与患者临床神经系统损害表现一致，术中也未进一步探查，尽管术后近期内恢复良好，可能因为瘤体尚小脊髓受压不明显而不引起临床症状，如第一次手术前行MRI尤其是高磁场MRI检查应该会有所表现，为手术提供更详细的资料，避免遗漏和近期复发有很大意义。
手术适应证的选择与条件：尽管椎管内占位脊柱外科医生对脊柱稳定性和脊髓神经的保护会考虑的更多，选择手术适应证要慎重，对于髓内病变，尤其是无包膜、边界不清、神经胶质瘤等恶性病变，如果不具备显微神经手术技术和条件，不要轻易手术；应该请有经验的神经外科医师会诊协助手术，更有助于手术效果和脊髓神经并发症的预防。
伴有蛛网膜囊肿者引流后无须特别处理、因肿瘤致蛛网膜下腔梗阻引起，并轻易地将瘤体从脊髓粘连处剥离下来，将蛛网膜一同切除；粘连带应采用显微锐性剥离，避免过分牵扯引起脊髓副损伤；瘤体的切除：良性椎管内肿瘤包膜完整，大部分能完整切除，硬膜外肿瘤应连同包膜一同切除；硬膜下肿瘤包膜多为蛛网膜，在切除瘤体之前小心纵行切开其周围正常的蛛网膜，如瘤体较大影响操作可以分块切除，粘连明显者可先行肿瘤囊内切除、再显微切除肿瘤被膜，包裹神经根者可一并切除对功能影响不大、或无法保留的神经根1～2根［1］，本组6例胸段肿瘤切除1～2条神经根，术后远期观察无后遗症。1例中央管阻塞致颈段蛛网膜囊肿者2次手术施行脊髓后中线部纵行切开、术后感觉运动障碍加重，远期效果理想，但切开长度不能超过3个脊髓节段，否则会引起不可逆的功能障碍。
脊髓神经系统并发症的预防 由于原发性椎管内肿瘤多数生长缓慢，最长病程可达10年［1］，脊髓慢性受压后耐受性相对较高，但术中牵拉脊髓要谨慎、轻柔，否则将引起严重并发症；术中止血要彻底，保持术野清晰，避免伤及根动脉及脊髓营养血管导致严重后果。Herren认为：脊髓前动脉及前根动脉约供应脊髓横断面的2/3，及供应灰质前柱、中间部及后柱基底以及白质前索和外侧索深部；脊髓后动脉几后根动脉供应后索全部、外侧索前部及灰质后柱大部分，脊髓灰质中央部及后角的前外侧部是血供的薄弱区；脊髓的节段动脉来自8～12条大的根动脉，成为脊髓内部重要的血管，如根动脉的一支发生障碍，将引起局部或整个相应节段的神经症状；脊髓前动脉在第4胸髓节段较狭窄，第4胸髓节及第1腰髓节为血供薄弱区，在此段脊髓，任何操作如累及营养血管将发生截瘫；T4平面以下有前中线动脉即前内侧脊髓动脉（Yoss）由肋间动脉后支即大腹侧根动脉（Mettler）供给，直到第1腰髓节，并在第8胸～第4腰髓节之间进入；Gillilan认为大腹侧根动脉为脊髓动脉最大支即大前髓动脉，其血流向上到第4胸髓节，向下到第1腰髓节，因此第1腰髓节是另一个侧支循环欠佳区，由于脊柱与脊髓生长不平衡，两个脊髓血供危险区分别位于第4胸髓节（胸3椎体平面）和第1腰髓节（胸10椎体平面），因此在这两个椎节附近的手术更要小心谨慎，稍有不甚，后果严重；颈髓的血供来源于椎基底动脉的脊髓前后动脉及椎动脉的前后根动脉即颈膨大动脉，铃木驰发现前后、根动脉粗细在0.2mm以上，前根动脉有5～20根多见于C4～7；后根动脉有6～20根，多见于C4～6；米泽指出前根动脉由椎动脉发出者占89%，多分布于C5～6，常有一条主要营养动脉，因此椎动脉损伤将导致非常严重的并发症［2］。脊髓再灌注损伤是另一严重的并发症，术中肿瘤摘除后、可用棉片轻压10min、避免因脊髓膨胀过快导致再灌注损伤的发生。一旦发生此类并发症，应早期大剂量使用甲基强地松龙，保护脊髓，防止损伤进一步加剧。
【参考文献】
1 李家顺，贾连顺.当代颈椎外科学.上海：上海科学技术文献出版社，1997，245-257.
2 郭世绂.临床骨科解剖学.天津：天津科学技术出版社，1988，225-248.
作者单位： 454003 河南焦作，解放军第91中心医院骨科
(编辑：日 强)