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【摘要】 目的 为了既能保留功能良好的患有鹿角型结石的患肾，又能取净肾盂内结石和减轻创伤，探讨用手助腹腔镜取肾、离体肾切开取石、自体肾移植治疗肾盂鹿角型结石的手术方法和临床效果。方法 术前行静脉尿路造影和数字减影血管造影检查，以了解肾血管及髂血管情况。手术全麻下进行，先行脐部切开插入Trocar固定后，CO2人工气腹，手助切口不单设切口，借助肾移植切口采用蓝碟技术。肾脏由此口取出灌洗后髂窝处行自体肾移植手术。结果 手术历时7.5h，失血400ml，术中放射线肾片证实患肾内结石彻底取净，移植肾热缺血时间7min，血管吻合完毕开放后1min内泌尿，移植肾功能良好。结论 采用手助腹腔镜代替传统开放手术取肾与自体肾移植结合治疗肾盂鹿角型结石，手术创伤小，痛苦小，恢复快，能彻底取净结石，为治疗肾功能良好的肾盂多发、复杂的鹿角型结石提供良好的微创手术方法，值得推广。
【关键词】 腹腔镜；鹿角型结石；自体肾移植
【Abstract】 Objective In order to reserve the nomally funictioning kidney with complex staghorn renal stone, remove the stone clearly and decrease the trauma, to evaluate the operation technique and clinical efficacy of hand-assisted laparoscopic nephrectomy,isolated pyelolithotomy autotransplantation of kidncy cure staghorn renal stone. Methods By intravenous urography anel the digital subtraction angiography, the conditions of ilium blood vessels and kidney blood vessels can be known. The operation is undergone below the general anesthesia. The umbilicus incision in trocar to fix it,CO2 pneumoperitoneum. Hanby-assisted incision is the kidney removal incision.Results Operation time is 7.5 hours with warm ischemia time being 7min and the blood vessels coincide to complete to be open secrete urine inner 1min. The grafting kidney is growed.Conclusion Hand-assisted laparoscopic replale the traditional operation to get kidney together with autotransplantation of kidney is a better way to deal with complex staghorn renal stone. The operation wound is little. Suffering is little.So the operation should be spreaded widely.
【Key words】 laparoscopy;staghorn renal stone; autotransplantation of kindney
肾盂鹿角型结石是较难处理的结石，多为肾内型肾盂，多数肾功能尚好，不宜体外震波碎石、肾窦切开取石或肾切除手术治疗。有钬激光设备的医院多采用经皮肾镜钬激光碎石、取石。需多次手术，且不易取净结石。传统的开放手术取肾、离体肾切开取石、自体肾移植手术创伤大，没能广泛推广。1995年美国率先开展腹腔镜活体肾取肾术成功，减轻了供肾者手术创伤。笔者2004年6月2日施行了1例手助腹腔镜取肾、离体肾切开取石、自体肾移植手术，术中结石取净，术后移植肾功能良好，报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 患者，女，36岁，左腰痛10年，加重2个月，左肾区明显叩痛。术前血、尿常规及常规生化和肾功能化验检查正常。静脉尿路造影(IVU)示双肾为肾内型肾盂，分泌功能良好，左肾无分泌延迟，左肾盂可见充满的鹿角型结石。行数字减影血管造影检查肾血管及髂血管无畸形，决定行手助腹腔镜取肾、离体肾切开取石、自体肾移植手术。
1.2 方法 气管插管全身麻醉，留置胃管及尿管，斜侧卧位左侧抬高70°左右。在脐部1.5cm切口进腹腔后，插入一个12mm Trocar,注入CO2气体，形成气腹，气腹压力控制在15mmHg。在电视监视下，分别于脐与剑突之中点及肋下2cm腋前线处各插入一12mm Trocar和一5mm Trocar。沿降结肠外侧切开腹膜，上至脾脏下至髂血管处，将结肠向内侧钝性推开，切断脾结肠韧带，将结肠脾曲向内游离后即可见肾周筋膜。用超声刀打开肾周筋膜，钝性游离出肾上极，注意保留肾下极的脂肪不分离，以免肾脏下垂而不利于分离肾蒂血管。肾上极游离后，向内侧分离脂肪显露肾静脉。游离肾静脉周围组织，即可显露肾上腺静脉，腰静脉及卵巢内静脉分别于上、后、下汇入肾静脉。用钛夹夹闭上述静脉并切断。再分离出位于肾静脉后方的肾动脉，游离肾动脉时，经静脉快速滴入250g/L甘露醇250ml，呋塞米40mg，同时经腹部的Trocar通道在肾动脉周围注入罂素碱150mg，以预防肾动脉痉挛。将肾动脉游离至腹主动脉处，同时将肾静脉游离出足够长度，然后分离肾下极、肾外侧及肾内侧，使肾脏完全游离。分离输尿管时注意保留尽可能多的组织附在输尿管上，在输尿管跨越髂血管处用钛夹钳夹输尿管远端，然后切断输尿管，此时肾脏已全部游管。
放出腹腔内气体，取左腹部脐上2cm经腹直肌向下切开长7cm的切口(此切口为肾移植的上部分切口)，逐层切开腹壁进腹腔，将手助蓝碟置入切口，将腹腔镜换到脐部外侧的Trocar,经脐部Trocar插入血管切开闭合器。术者右手从蓝碟进入腹腔，腹腔重新注入CO2气体形成气腹。此时静脉滴入肝素1250u。手助下快速切断肾动脉，后切断肾静脉，迅速将肾脏取出行体外常规灌洗液灌洗。取下手助蓝碟，缝闭手助切口腹膜。重新灌注CO2气体形成气腹，插入腹腔镜器械，仔细检查创面有无活动出血，确定无出血后腹腔内留引流胶管一根。放出气体，退出Trocar，缝合皮肤切口，取肾结束。
取下肾脏低温充分灌洗后检查肾血管及输尿管尚够吻合用，在低温下将肾背侧肾皮质最薄处上下间隔切开2个长2.5cm的切口至肾盂，从此二切口用取石钳将肾盂内结石彻底取净，用冰盐水冲洗肾盂，台上拍肾放射线片证实肾内无残余结石，用4-0号可吸收线分两层缝合肾盂及肾皮质切口。修整好肾蒂血管，备肾移植用。
使病人恢复仰卧位，向内下延长取肾切口，常规将移植肾放置于左髂窝，肾动脉与髂内动脉端端吻合，肾静脉与髂外静脉端侧吻合，避免输尿管打褶梗阻，剪除部分过长的输尿管，行输尿管端端吻合，并从输尿管吻合口留置一根双J管于肾盂和膀胱内做支架和引流。移植完毕，切口内放一跟胶管引流，缝合切口。
2 结果
手助腹腔镜取肾历时1h 55min，肾灌洗、肾切开取石和肾移植历时5h 35min，全部手术7h 30min，失血400ml，输血400ml。术后恢复良好，无并发症。移植肾取肾过程热缺血时间7min，所取肾脏的动、静脉及输尿管长度均适合正常移植手术。血管吻合完毕开放血流后在1min内泌尿，移植肾经过多尿期后尿量正常，肾功能正常。
3 讨论
3.1 适应证 此手术主要适于治疗多发，复杂的鹿角型结石［１］。
3.2 术前准备 自体肾移植涉及到移植能否成功，术前一定要确定正常肾和患肾的分泌功能，术前做血、尿常规，生化及肾功能的检查，以及做静脉尿路造影。还要行数字减影血管造影检查，以了解患肾同侧肾血管及髂血管情况［２］，以便手术顺利完成，移植成功。
3.3 术中注意事项 因腹腔镜气腹压力以及分离肾血管时动脉痉挛会减少肾血流而影移植肾功能，有报道在术中静脉输入甘露醇和呋塞米，以及加快输液以增加肾脏血流灌注量，保持肾脏处于利尿状态，在分离肾动脉时，用罂素碱浸泡肾蒂血管可预防肾动脉痉挛［３］，保证移植肾质量都是必要的。
3.4 优点 治疗肾盂鹿角型结石多采用经皮肾镜钬激光碎石、取石。此办法不仅需要钬激光设备，且需多次手术，不易取净结石。采用开放手术取肾，离体肾切开取石，自体肾移植的办法，此术式虽然能取净结石，但创伤大，恢复慢，随着微创技术的发展，腹腔镜取肾技术的成熟，为自体肾移植治疗鹿角型结石的手术大大减少了取肾给病人带来的创伤和痛苦，皮肤切口小，疼痛轻，住院时间短，身体恢复快［４］。为治疗多发的鹿角型肾结石开辟了一种新的办法，更有利于推广此术式治疗肾盂鹿角型结石。
有报道手助腹腔镜供肾切除优于常规完全腹腔镜供肾切除［５］。常规完全腹腔镜取肾主要问题是手术难度大，时间长。此外切除的肾脏要从扩大的小切口取出，离断血管和取出肾脏耗时多，从而增加热缺血时间，不利于肾功能恢复，手助腹腔镜取肾克服了上述缺点，其优点是改善了术中显露和牵引，可以用手助分离，压迫止血，辅助血管切开闭合器处理肾血管，缩短肾脏热缺血时间。尤其应用于自体肾移植，取肾手助切口借用肾移植上部分切口，不另做切口，既达到了手助腹腔镜的目的，又做到了完全腹腔镜取肾微创的要求。
利用手助腹腔镜微创技术取肾，行离体肾切开切口，自体肾移植手术治疗肾盂鹿角型结石，既取石彻底，保留功能良好的患肾，又减少了病人手术中的创伤，移植后的肾脏无排异反应。符合当代外科微创治疗的理念，是可行的治疗肾盂鹿角型结石较好的手术方法。
【参考文献】
1 丘裔.离体肾切开取石自体肾移植治疗多发性肾结石.医学资料汇编，1983，(2)：1-3.
2 Ratner, LE, Kavoussi LR, Schulam PG, et al. Comparison of laparoscopic live donor nephrectomy versus the standard open approach. Transplant Proc,1997,29:138-139.
3 张道恒，黄东龙，睦维国，等.手助腹腔镜活体供肾摘除术在肾移植中的应用.中华器官移植杂志，2003，(3)：145-147.
4 Soulillou JP. Kideny transplantation from spousal donors. N Engl J Med, 1995,333:379-380.
5 朱江帆(译).活体供肾移植：手助腹腔镜供肾切除优于常规腹腔镜供肾切除.中国微创外科外科杂志，2003，(3)：96-99.
作者单位：130012 吉林长春，吉林省微创外科研究所，吉林省前卫医院
(编辑：黄 杰)