点击显示 收起
【摘要】 目的 分析颈前路减压钢板内固定术治疗脊髓型颈椎病的临床疗效。方法 对97例脊髓型颈椎病患者行颈椎前路减压植骨钢板内固定术，并对临床结果进行Odom′s法疗效评定及影像学分析。结果 97例中获随访88例，临床优良率86%，植骨融合率为97.7%（86/88），其中单节段椎间隙融合率为100%（15/15），多节段椎间融合率为97.3%（71/73）。结论 颈前路钢板内固定对于脊髓型颈椎病的治疗是有益的，提高了植骨融合率，临床疗效满意。
【关键词】 脊髓型颈椎病；前路减压；植骨融合；钢板内固定
Anterior decompression and interbody fusion with plate fixation for cervical spondylosis myelopathy
LI Hai-sheng，CHEN Ye.
Department of Otrhopedics,Chinese Traditional Hospital of Wulumuqi,Xinjiang 830000,China
【Abstract】 Objective To analyze the clinical and radiological outcomes of anterior decompression and interbody fusion with an additional plate fixation for cervical spondylosis rnyelopathy.Methods Ninety-Seven patients with cervical spondylosis myelopathy treated by cervical anterior decompression, interbody fusion, and plating were analysed retrospectively. The outcomes was assessed by clinical criteria and radiographs of the cervical spine.Results Eighty-eight patients were followed up for twelve months in average. The rate of excellent and good results was 86%, The overall fusion rate was 97.7%. A solid fusion was obtained in all cases with a single-level fusion and in 97.3% of the cases with a multilevel fusion.Conclusion This study demonstrated that plate fixation can reduce the rate of nonunion and increase the rate of fusion in patients undergoing interbody fusion for cervical spondylosis. The clinical results appear promising.
【Key words】 cervical spondylosis myelopathy; anterior route decompression; interbody fusion;stell plate internal fixation
早在1958年，Robinsion和Simith就提出应用颈前路减压，植骨术治疗颈椎病［1］ 。随后，颈前路手术逐渐开展并迅速普及。但这种不用内固定的颈前路减压植骨融合术的主要缺陷是术后脊柱不稳定，从而引起植骨块滑脱、塌陷、骨不连及颈椎反曲畸形、脊柱排列紊乱以及需要行长时间外固定等。颈椎钢板内固定具有术中即刻稳定、植骨融合率高、术后外固定简单，能早期活动等优点，在颈椎骨折脱位的治疗中已得到充分体现。为了提高脊髓型颈椎病特别是多节段脊髓型颈椎病的手术疗效，笔者采用颈椎前路减压自体髂骨移植钢板内固定术治疗脊髓型颈椎病97例，报告如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料 本组男66例，女31例，年龄32～71岁，平均52.7岁。病段最短6周，最长12年，平均18个月。
1．2 临床表现 脊髓型颈椎病的症状和体征较为复杂，起病及首发症状差异较大。表现为：（1）颈部无力、软弱和疼痛、向枕颞部及肩背部放射，有颈部疲劳感90例；（2）肩臂部酸胀、手部持物困难、握力下降80例；（3）下肢麻木无力、行走不稳、易跌倒58例；(4)胸腹部束带感72例；(5)躯干感觉减退74例，上肢感觉减退96例，其中单侧73例，双侧23例；（6）四肢肌力基本正常3例，握力减退80例，下肢肌力减退58例；（7）腱反射活跃或亢进92例，踝阵挛61例。
1．3 影像检查 X线片常规检查包括颈椎正侧位，过伸过屈侧位片，主要表现为颈椎生理曲度减小或消失，椎间隙狭窄及椎体边缘骨赘增生等。其中间隙狭窄89例，发育性椎管狭窄32例（椎体与椎管矢径比值<1：0.75）。CT扫描26例，后纵韧带骨化17例。MRI检查97例，均有颈椎间盘突出及骨赘形成并压迫脊髓。其中单一节段椎间盘突出15例，2个节段以上椎间盘突出82例。68例患者在病变节段脊髓信号有异常改变。
1．4 手术方法 全麻插管或颈丛阻滞麻醉，患者仰卧，颈过伸，颈后部垫沙袋，头下垫头圈。取颈右侧横切口，显露椎体前方。如为3个及3个以上节段脊髓型颈椎病，则采用右侧胸锁乳突肌内侧斜切口。如为单节段椎间盘突出，切除椎间盘及相邻软骨终板，用刮匙或薄形咬骨钳去除相邻椎体后缘骨赘，两侧抵达椎间关节，以使脊髓和神经根充分减压。如为多节段脊髓型颈椎病，行椎体多个次全切除，开槽。直视下显露出后纵韧带或硬脊膜，切除其上、下椎间盘组织，部分骨性终板。切取并植入含有三面皮质的自体髂骨块，骨块上下方向贯穿1～2个3mm孔以供植入时排气用。与颈椎接触的两侧皮质骨钻深2mm的孔以促进新骨长入。植骨后采用颈椎前路钛带锁钢板固定，本组选用ORION或AO钢板。注意钢板固定时要有颈椎的生理前凸，固定螺钉分别向头尾端成15°角，酌情在钢板中央的螺钉孔内拧入1枚固定螺钉，以完成钢板与植骨块之间的固定。放置引流条管，逐层闭合伤口。术后常规处理，24h后即可在颈托保护下坐起，72h下床活动。颈托固定时间为4～6周。
1．5 疗效评定 采用Odom’s 临床疗效评定标准［2］，优：无颈椎疾病相关主诉，能完成日常工作；良：有间歇性不适，但对工作无明显影响；中：自觉症状有改善，但日常活动仍受限；差：与术前相比无改善，甚至加重。术后7天内拍颈椎X线片，3个月及6个月复查时，加照颈椎过伸、过屈侧位片，以观察植骨融合及内固定的稳定情况。融合征象为X线片上清晰显示骨小梁生长通过植骨块与椎体间界面，颈椎伸屈动态下无移动。需观看脊髓减压是否彻底者做CT或MRI检查。
2 结果
本组无术中并发症，手术时间1～2h。术中出现一过咽痛，吞咽困难9例。短暂性声音嘶哑2例，均为低位颈椎病术中钢板螺钉固定C7或T1椎体时喉返神经受牵拉所致，对症治疗2～5天后缓解。
本组97例中，AO钢板固定13例，ORION钢板内固定84例。有88例得到随访，随访时间3个月～5年6个月,平均12.3个月。临床疗效评定结果：优25例，良51例，中9例，差3例，优良率86%。
X线片检查结果：86例取得骨性愈合，植骨融全率为97.7%（86/88），单节段椎间融合率为100%（15/15），多节段融合率为97.3%（71/73），2例3节段脊髓型颈椎病融合似乎不够坚固，但患者对临床效果表示满意，无意再次手术。随访中未发现植骨块移位、塌陷和钢板断裂、松动及螺钉松动、退出等并发症。
3 讨论
脊髓型颈椎病（cervical spondylotic myelopathy，CSM）是骨科的常见病，致压物来自椎间盘的退变，椎体后缘的骨赘，后纵韧带的骨化等，压迫颈髓，也可使脊髓前动脉或沟动脉受压引起颈髓前方和灰质前联和缺血，缺氧而受损，导致相应的临床症状。长期以来，颈前路减压植骨融合被认为是治疗CSM的最有效方法。但单纯植骨可出现植骨块向后移位可压迫颈髓，导致高位截瘫，甚至危及生命。如向前滑移可造成食道、血管、神经损伤等后果。此外，植骨块上下植体接触面之间存在微动，可引起植骨融合失败，形成假关节，植骨块的吸收、塌陷可造成颈椎生理曲度的改变，严重者出现颈椎反曲畸形。在本组病例随访中，未出现颈前路减压单纯植骨术所出现的植骨块移位和塌陷病例，说明颈前路内固定系统（anterior cervical plate system，ACPS）起了坚强的固定作用，有效地防止了早期并发症的发生。
比较和评价CSM治疗的手术疗效有许多困难，因为涉及到不同的人群、年龄、病程、术者的技术水平、评分标准等众多因素，其中手术减压是否彻底是影响手术疗效的重要因素。前路减压的目的，在于直接解除颈脊髓腹侧的致压物，解放脊髓前角运动细胞，阻止脊髓的炎性反应，恢复良好的血供，使未变性坏死的脊髓残存功能得到最大的释放。减压的范围应本着哪里有压迫，哪里就应该减压的原则［3］。要区别广泛减压和彻底减压的概念，盲目地一味扩大减压和谨小慎微地不彻底减压都是不可取的，其结果只能是导致手术失败。单节段的只能行局部减压，多节段发病的病人进行多节段的椎体次全切除，纵向足够长度的减压是有利的，预后是好的［4］。除病变椎间盘外，尚需切除椎体后缘全部的骨赘，而两侧抵达椎弓以解除神经根的压迫是减压彻底的标志之一，根据不同病人的腹侧致压程度，做“梯形”开槽，切实而彻底地减压是手术成功的关键之一。本组84.5%（82/97）为多节段CSM，我们选用了次全切除椎体减压，范围除了传统椎间盘和骨赘外，尚包括椎体平面，扩大了病变节段椎管的矢状径，解除了发育性椎管狭窄的病理因素。
CSM的发病因素之一为病变节段的失稳，手术在切除致压物时，营造新的稳定结构，是治疗CSM的一个内涵之一。目前自体骨的移植并达到骨性愈合，被认为是完美的［4］，然而，在做多节段的椎体切除及假关节的发生可能性较大时，辅以内固定是必要的。椎体次全切除后颈椎稳定性下降，植入长条形自体髂骨容易脱落，并因颈椎的持续微动形成假关节。Saunders［5］采用椎体次全切除单纯植骨术治疗多节段CSM，有10%发生植骨块移位。有文献报告颈椎前路减压植骨融合假关节的发生率为26%［6］，多节段融合假关节的发生率更高，假关节的形成又可导致日后不稳定和畸形［7，8］。Bohlman等采用颈前路减压术治疗122例颈椎病，随访发现单节段颈椎病的骨融合率为88.7%，双节段为72.9%，而3个节段的则下降到56%［9］。本组采用颈前路钢板内固定术，增加颈椎术后的稳定性，使植骨融合率达到97.7%，其中单节段为100%，多节段为97.3%。尽管有研究认为牢固的骨融合并不等于满意的临床疗效，但假关节的患者临床疗效明显差于植骨完全融合的病人［10］。
颈前路内固定术仍有一定的不成功率。有人随访42例钢板内固定病人发现有3例螺钉松动，3例螺钉发生断裂，3例螺钉进入椎间隙，导致其中2例钢板松动，1例发生颈椎反曲畸形［11］。本组采用AO钢板是通过在固定螺钉的中空尾部拧入锁定螺钉使其膨胀达到锁定目的；ORION是通过锁定螺钉对椎体固定螺钉的锁定，使钢板与螺钉及椎体、植骨块成为一整体的，从而使固定节段达到术中即刻稳定，有利于植骨融合。两种自锁钢板的固定螺钉均无需穿透椎体后缘骨皮质，避免了损伤脊髓的可能，且均为钛质材料制成，术后可以行MRI检查。本组平均随访12.3个月，没有1例发生螺钉松动、退出等并发症，这与钢板螺钉的自锁设计不无关系。有报告96例ORION钢板内固定，失败率为3%［12］。故而，在使用颈椎钢板内固定时，要对内植物本身以及使用时带来的并发症有足够的认识，在手术技巧和操作规范上下功夫。
对脊髓型颈椎病、颈椎骨折、肿瘤等颈椎疾病采用颈前路手术治疗早已广泛开展，通过摘除突出的椎间盘和取出脊髓致压物来改善脊髓功能，并依靠椎体间植骨融合，重建颈椎的稳定性。但在脊髓减压是椎体间单纯植骨还是植骨后再加钢板固定，仍然存在争议。一些学者认为，使用颈椎前路钢板在钻孔或拧入螺钉时有损伤脊髓的危险，以及迟早钢板或螺钉会松动继发损伤软组织，但并没有造成脊髓损伤的报告［13，14］。而大多数学者认为［15］，坚强的内固定能恢复和维持颈椎的生理曲度和颈椎前柱的高度，并直接或间接地影响手术近期和远期疗效。其总结12篇文献中1656例颈椎病前路手术疗效，平均优良率为72.3%［2］。本组为多节段的CSM，但优良率为86%，优于文献报道，证明了使减压节段颈椎取得坚强的骨性融合，是解决脊柱稳定性的主要步骤之一，也是提高治疗效果的重要因素。
【参考文献】
1 Smith GW, Robinson RA. The treatment of certain cervical-spine disorders by anteroir removal of the intervertebral disc and interbody fusion. J Bone Joint Surg (Am), 1958,40:607-624.
2 Schneeberger AG, Boos N,Schwarzenbach O, et al.Anterior cervical interbody fusion with plate fixation for chronic spondylotic radiculopathy: A 2 to 8 year follow up. J Spinal Disord, 1999,12:215-220.
3 贾连顺.现代颈椎外科学.上海：上海医学出版社,1992,178.
4 Richard L, Saunders MD, Philip M, et al. Central corpectomy for cervical spondylotic myelopathy: a consecutive series with long-term follow up evaluation. J Neurosurgery, 1991,74:163.
5 Saunders RL, Pikus HJ. Ball P Four-level cervical corpectomy. Spine, 1998, 22: 2455-2461.
6 Farey ID, McAfee PC, Davis RF, et al. Pseudoarthrosis of the cervical spine after anterior arthrosis. J Bone Joint Surg, 1990,72A:1171-1177.
7 Kamioka Y, Yamamoto H, Tani T, et al. Postoperative instability of cervical OPLL and cervical radiculomyelopathy. Spine,1989,14:1177-1183.
8 Schulte K, Clark CR, Goel VK.Kinamatias of the cervical spine following discetomy and stabilization. Spine, 1989, 14: 1116-1121.
9 Bohlman HH, Emery SE, Goodfellow DB, et al. Robinson anterior cervical discetomy and arthrodesis for cervical radiculopathy. Long-term follow up of one hundred and twenty-two patients. J Bone Joint Surge(AM), 1993,75:1298-1307.
10 Emery SE, Fisher JRS, Bohlman HH. Three-level anterior cervical discectomy and fusion. Radiographic and Clinical results, Spine, 1997, 22: 622-2625.
11 Kostuik J, Connolly PJ, Esses SI, et al. Anterior Cervical Plate fixation with the titanium hollow screw plate system. Spine, 1993, 18: 1273-1278.
12 Heidecke V, Rainov NG, Burkert W. Anterior cervical fusion with the Orion locking plate system. Spine, 23:1796-1803.
13 Gassman J, Seligson D. The anterior cervical plate.Spine, 1981, 7:700.
14 Gassman J, Seligson D. The anterior cervical plate. Spine, 1983, 8:700.
15 Clinical Opinion: Cervial spondylitic myelopathy: Plate in anterior recompression and reconstruction. Spine Disord, 1998, 11:266-273.
作者单位：830000 新疆乌鲁木齐，乌鲁木齐市中医医院骨科
(编辑：罗 彬)