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【摘要】 本文阐述了胸部创伤诊断方法、早期处理措施及要点，并收集了近几年胸部创伤的有关诊断及治疗文献，对急诊室剖胸的价值及适应证，连枷胸、肺挫伤及穿透性心脏伤的诊断和救治以及电视胸腔镜(ＶＡＴＳ)在胸部创伤的应用等作了重点介绍。
【摘要】 胸部创伤;急诊室剖胸;肺挫伤;电视胸腔镜
随着工矿、建筑及交通事业的发展，创伤病人显著增加，已成为40岁以下人群死亡的首要原因。无论战时还是平时，胸部创伤在创伤中仍占有非常重要的地位。在战时以开放伤多见，占伤员总数的7%～12% ，在平时则多为闭合伤。我国每年因车祸死亡的人数已接近10万，伤约数百万，其中胸部创伤最多见，占44.5%［1］。胸部外伤可按胸腔或纵隔与外界是否相通分为闭合性、开放性损伤；亦可按损伤机制分为钝性、穿透性损伤(同时有入口及出口者称贯通伤)；亦可按损伤结构分为胸廓损伤及胸内损伤，其中胸内损伤较为复杂，是我们临床医生需要注意的重点。
1 诊断方法
1.1 病史 受伤部位、利器形状和长度；伤后有无胸痛、气促、咯血及休克表现。
1.2 体检 注意生命体征变化。有无呼吸困难、休克及心脏压塞表现。局部检查应注意气管有无移位，呼吸动度是否对称，有无胸壁塌陷或反常呼吸，肋间是否膨隆或变窄，有无骨擦音或捻发感，有无叩诊浊音或过度反响，有无呼吸音减低或心音改变。
1.3 诊断性胸穿术及心包穿刺术 前者为简单易行的诊断手段：诊断气、血胸穿刺点分别为第2肋间锁骨中线外侧和第6肋间腋后线前方。注意：如抽得血性泡沫系刺入肺内，应稍退针后再抽吸。后者可了解有无心包积血，但假阴性较多。心包穿刺可在心电监护下进行。
1.4 Ｘ线检查 是目前胸部创伤最常见的检查项目。通过平片，可以观察有无肋骨骨折、骨折的数量及移位情况;可以反映有无血胸、气胸;可以判断膈疝、纵隔血肿或气肿以及肺损伤等。
1.5 CT与MRI CT比X线技术的敏感性高100倍，显著地提高了血胸、气胸、肺实质损伤、心脏损伤、创伤性膈疝、大血管损伤等的检出率。胸部ＣＴ对肺挫伤的诊断明显优于常规胸片［2］。MRI扫描技术与CT不同，可多方位成像，可做横断面、冠状面、矢状面及任意斜位断层成像，既能显示组织解剖结构及病理情况，又能反映组织生化环境及代谢情况，可根据创伤特点，人为选择不同参数进行加权，以突出创伤部位与正常结构间的差别，可发现某些CT显示不出的创伤［3］。
1.6 超声技术 超声技术除对胸骨骨折、肋骨骨折、心包积液、胸腔积液的诊断及指示穿刺部位有帮助外，更重要的用于心脏创伤所致瓣膜脱垂及腱索断裂、膈的破裂、胸主动脉及其分支破裂以及主动脉假性动脉瘤的诊断。多中心前瞻性研究认为由外科医师进行胸部超声检查较胸部X线检查能更快而准确地发现胸部闭合伤或开放伤的胸腔积液［4］。
1.7 心肌酶谱及心脏肌钙蛋白T 心肌酶谱(ME)主要包括乳酸脱氢酶及同工酶、磷酸肌酸激酶(CPK)及其同功酶(CPK-MB)，是20世纪90年代诊断心肌挫伤特异而敏感的指标。心脏肌钙蛋白T(cTnT)是一种特异性优于CPK-MB诊断心肌损伤的新技术。闵家新等［5］采用兔钝性胸部创伤模型，致成中度或重度心肌挫伤，分别在伤前、伤后4、8、24h测定血清cTnT含量，结果伤后4h血清cTnT含量明显升高并持续至伤后24h。其中cTnT在24h升高最为明显，即cTnT的敏感性更高，持续时间更长。这表明cTnT含量检测对心肌损伤早期诊断具有一定的特异性和敏感性，是目前临床诊断心肌损伤较为理想的指标。
1.8 食管镜和纤维支气管镜 食管镜或食管造影不仅可明确诊断食管穿孔，而且还能确定破裂部位、范围及穿孔方向［3］。气管和支气管损伤多发生于严重的胸部撞击伤或挤压伤，对怀疑有支气管破裂而病人情况允许可施行急诊纤维支气管镜检查，这对早期诊断和救治具有重要的临床意义［6］。急诊纤支镜多在床旁施行，术前应充分吸氧，做好抢救准备，术中应加强监护。
2 治疗
2.1 急救处理 首先建立通畅的呼吸道，并同时进行心肺复苏、扩容、改善通气等。通气障碍是比休克更快的致死因素，必要时尽早行气管切开或插管，使用呼吸机。张力性气胸迅速安放胸腔引流。开放性气胸用油纱封闭伤口，使其为闭合性气胸以减少对呼吸、循环的扰乱。濒死的穿透性胸外伤伤员可在急诊室剖胸。
2.2 手术治疗
2.2.1 如无明显开胸手术指征，可行穿刺引流术，包括心包减压、胸腔穿刺、胸腔引流、纵隔引流、心包引流等。此类操作具体的临床指征医生应掌握并灵活运用，同时应注意选定位置的准确性、操作的规范性，以避免损伤临近器官，更要注意无菌避免感染。
2.2.2 如病情危重，则应剖胸探查。紧急手术要点：先控制后修复。肺大血管伤钳夹控制肺门，破口远近端阻断或用气囊导管止血，既止血又避免空气栓塞；支气管断裂先钳闭，改善通气。紧急控制后，待血流动力学状况稍改善，再行确定性手术（如心血管修补、支气管吻合、肺切除、膈修补等）。
2.3 综合治疗。术后注意胸腔引流通畅，鼓励咳嗽，防止肺不张。连枷胸并肺挫伤的治疗应两者并重，包括：休克纠正后严格限制水、钠补入，并酌用激素和利尿剂(心肌挫伤同此)；给氧、改善通气和防治肺不张及感染，痰多不易咳出可做纤支镜治疗，必要时尽早气管切开；有ARDS先兆者及时使用呼吸机；选用广谱抗生素。明显反常呼吸应做必要的胸壁固定，用止痛剂。合并脑伤或老年胸伤时通气障碍更严重，老年伤员心血管调节功能差，也使失血时的血流动力学状况更趋严重，应充分重视。
3 治疗进展
随着胸部创伤研究的深入，笔者认为治疗方面主要向以下方面发展。
3.1 急诊室剖胸 大多数的胸部创伤救治，可通过张力性气胸的减压、开放性气胸的包扎封闭、胸腔闭式引流及连枷胸的固定等得到缓解。需要剖胸手术者并不多，一般在15%左右，穿透伤需要手术者明显多于闭合伤。Ｋｉｓｓ等［7］报告7000例胸伤中，钝性胸伤的剖胸率为14%，穿透性胸伤为33%。需要手术的病例中，有少数病人送达医院时，已处于严重、甚至濒死状态，需要紧急、甚至在急诊室剖胸(Ｅｍｅｒｇｅｎｃｙ Ｒｏｏｍ Ｔｈｏｒａｃｏｔｏｍｙ，ＥＲＴ)。ＥＲＴ对重危及濒死胸部创伤，尤其是穿透伤的救治效果已得到公认。穿透伤ＥＲＴ生存率在2.7%～18%，而闭合伤在0～2%，因而有人认为闭合伤行ＥＲＴ意义不大。目前，不少人对影响ＥＲＴ的效果进行了多因素分析，认为到达急诊室有生命征者，ＥＲＴ生存率最高。Ｂｒｏｗｎ等［8］将160例胸外伤行ＥＲＴ的病人分为4类：1类为病人无生命体征；2类为肌电分离、无脉搏或有心电活动无脉搏及血压的濒死病人；3类为严重休克，血压低于60ｍｍＨｇ；4类为轻度休克，血压在60～90ｍｍＨｇ。160例中122例属1或2类，现场复苏到达急诊室无1例改善至3或4类，所有病例均死亡；4例生存病人中，3例现场为3类，1例为4类。该作者认为ＥＲＴ的生存率很低，对钝性伤病人应放弃ＥＲＴ，对穿透伤亦应限制在3或4类。但目前多数人认为到达急诊室有生命体征，进行性或不能控制的血胸、心脏压塞，怀疑肺门或大血管损伤等，病情严重不允许搬动者仍可行ＥＲＴ。虽然ＥＲＴ挽救了不少胸部创伤病人，但急诊室的条件远较手术室差，因而仍应严格掌握适应现代急救医学要求，急诊室必须备好急诊开胸和心肺复苏的设备，其中包括自体输血、胸骨锯和轻便体外循环装置。
3.2 胸廓骨折及肺挫伤救治进展 胸廓骨折，特别是肋骨骨折在胸部创伤中最为常见，多根多处肋骨骨折所形成的连枷胸是引起呼吸功能障碍和低氧血症而导致死亡的重要原因。目前国内虽有采用手术内固定者，但多数仍采用胸壁牵引固定纠正反常呼吸运动。俄国Ｍａｓｌｏｖ等［9］最近报道67例连枷胸采用绕肋骨绑扎固定方法(Ｐｅｒｉｃｏｓｔａｌ Ｌｉｇａｔｕｒｅ Ｆｉｘａｔｉｏｎ)，方法简便，较常规治疗方法降低死亡率6倍。在连枷胸病人中，75%合并肺挫伤。单纯肺挫伤的全身并发症和死亡率较低，但如合并连枷胸、失血性休克和颅脑外伤，其死亡率可数倍增高，且多数死于ＡＲＤＳ。严重肺挫伤不仅对患侧肺有影响，对健侧肺同样有影响。单侧肺挫伤早期多核中性粒细胞浸润引起前列腺素类激素释放可引起双侧炎性反应。关于应用肾上腺皮质激素治疗肺挫伤尚有争议，部分人认为激素可使肺细菌清除率明显降低，肺极易遭感染［10］。而作者认为激素可稳定溶酶体膜，降低毛细血管通透性和炎性反应，降低肺血管阻力，减少肺组织水肿，减轻右心后负荷，可早期、大剂量、短疗程应用。肺挫伤合并失血性休克容量复苏时，如果输注大量含钠溶液，不仅对挫伤肺有损害，对健侧肺亦有同样影响。Ｃｏｈｎ等［11］研究结果表明小量高渗盐水并不能减轻肺的损害和明显改善肺功能，因而在复苏时仍应限制水分及晶体液输入，适量应用白蛋白、血浆及全血，如已输入大量体液，可给予利尿剂。速尿能减轻肺静脉收缩，降低毛细血管静水压，产生利尿效果。严重肺挫伤后常有呼吸窘迫和低氧血症，当8kＰa(60ｍｍＨｇ)>ＰaＯ2>6.7kＰa(50ｍｍＨｇ)、肺内分流≥25%时，应及早气管插管行机械通气治疗。近年来对严重肺挫伤及ＡＲＤＳ提出了一些新的通气模式，如保护性通气的新概念。保护性通气包括低潮气量、容许的高碳酸血症、压力限制通气、反比通气和最佳ＰＥＥＰ。新策略的核心基于ＡＲＤＳ时肺的病变与正常区域呈不均匀散在分布，病变区域僵硬而缺少弹性和牵张性，被水肿液充塞的肺泡失去正常的气体交换功能，肺的功能残气量减少。当采用较高潮气量通气时，正常肺组织的过度充气膨胀和高气道压会导致残余正常肺细胞的气压伤。气压伤可以表现为气胸、纵隔气肿，但更多的为临床隐匿性表现，最终因机械通气过程中残存正常肺细胞的进行性损伤而导致死亡。间断俯卧机械通气亦可使严重钝性胸伤、ＡＲＤＳ及创伤所致急性肺损伤病人萎陷的肺组织恢复，改善气体交换。Ｅｒｈａｒｄ等［12］研究了仰卧正压通气与间断俯卧正压通气在创伤后呼吸衰竭的效果。77例严重胸伤中，47例发生呼吸衰竭，其中19例采用常规正压通气，28例间断俯卧正压通气，两组通气时间无明显差异。俯卧位正压通气死亡率为0，而仰卧正常通气为26%。俯卧通气可改善创伤后呼吸衰竭和低氧血症，但仍应注意可能发生的并发症。
3.3 电视胸腔镜在胸部创伤中的应用［13～15］ 电视胸腔镜手术(Ｖｉｄｅｏ ａｓｓｉｓｔｅｄ ｔｈｏｒａｃｉｃｓｕｒｇｅｒｙ，ＶＡＴＳ)是20世纪末最具有价值的胸伤诊疗新技术。它的逐步开展，对胸内疾病的诊断与治疗是一个很大的促进，并成为胸外科领域的一项崭新技术。它可用于胸腔止血、肺修补、血块或异物清除、膈肌修补等，其对胸内损伤、出血部位及时准确诊断和治疗，变消极、保守、被动为积极、主动处理，使胸内手术简单化。胸腔出血原因多为肋间动脉损伤出血，也有肺实质撕裂出血所致，采用电凝、外科腔内钛夹及组织切割缝合器等方法均可成功止血，避免了开胸手术。术后出血立即停止，可早期拔除胸管，下床活动。因此，对于胸内持续出血及继发于创伤的凝固性血胸应积极提倡采用电视胸腔镜探查止血。使用ＶＡＴＳ的禁忌证是出血量>500ｍｌ/ｈ或血流动力学不稳定的病人。胸腔镜下行胸壁悬吊外固定术，可立即制止胸壁浮动及软化，恢复胸腔容量，改善通气，避免胸廓塌陷畸形等发生，亦可同时处理胸内病变，如止血、胸内积血及血块清除，游离骨块摘除及肺修补等。另外，术中发现肋骨骨折端刺入胸腔，部分与胸壁切线呈直角，随着咳嗽及呼吸运动加重原有的肺部损伤，对于此类肋骨骨折，以往胸膜外断肋钢丝固定或巾钳牵引等方法均无法复位，而电视胸腔镜跨越肋骨Ｕ形钢丝悬吊外固定，可使浮动胸壁及移位肋骨恢复固定位置。因此，该手术治疗部分急性胸部创伤是一种安全、有效、微创的方法。
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(编辑：罗 彬)
作者单位：130031 吉林长春，吉林大学中日联谊医院急救医学科