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【摘要】 目的 探讨儿童多动症与血铅水平的关系。方法 用原子吸收分光光度法和Conners多动症评分量表分别对儿童多动症（ADHD）组和对照组患儿进行血铅和评分量表测定。结果 ADHD组血铅水平125.85±30.50μg/L，对照组血铅92.60±25.92μg/L，差异有显著性（t＝8.35， P＜0.01），ADHD组儿童铅中毒发生率85.00%（85/100），对照组42.00%（42/100），经统计处理两组资料差异有显著性（χ2=38.50， P＜0.01），ADHD组经排铅治疗后血铅水平下降，临床症状缓解，Conners评分明显下降，差异有显著性（t＝16.05， P＜0.01）。结论 铅中毒是ADHD病因之一，排铅治疗可以缓解临床症状。
【关键词】 儿童多动症；血铅水平；儿童铅中毒
Study on the relationship between childhood hyperkinetic disorder and blood lead levels
GAO Wei-ping，GONG Jong，LI Li，et al.
Department of Pediatrics，Haimen People’s Hospital，Jiangsu 226100，China
【Abstract】 Objective To explore the relationship between hyperkinetic disorder in children and their blood lead levels.Methods The measurement of atom-absorbent spectrophotometry and Conners gradet of 100 children with ADHD and 100 normal children.Results The results showed that the content of pb in blood of ADHD was 125.85±30.50μg/L ，that of control group was 92.60±25.92μg/L，Incidence rate of children pb poisoning in ADHD decreased remarkably after curing by removing pb(χ2=38.05，P＜0.01).Conclusion It showed that pb poisoning was one of the reason of taking ADHD，the removing the lead may relief the clinical symtoms.
【Key words】 ADHD;blood pb level;children pb poisoning
儿童多动症，即注意力缺陷多动障碍（attention deficit hyperactivity disorder，ADHD），是指智力基本正常的小儿，表现出与年龄不相称的注意力不集中、多动、冲动，并有认识障碍和学习困难的一组症候群，其病因及发病机制目前尚不明确，亦尚无客观可靠的辅助诊断，主要依靠临床诊断［1］。目前研究认为小儿铅中毒是其中重要的一个原因［2］。本文100例ADHD和100例正常儿童进行血铅测定Conners评分，来探讨两者之间的关系，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 ADHD组100例来源于2003年5月～2005年5月本院儿科门诊，儿科专业医师根据症状，严格按照ＤＳＭ-ＩＶ症状诊断标准，诊断为ＡＤＨＤ，排除了药物副反应、脑炎后遗症，排除了智力发育迟滞、儿童期精神障碍、器质性精神障碍及其他神经精神系统疾病。对患儿进行评估，均符合儿童多动症诊断标准［3］，其中男75例，女25例；病程1～2年；年龄6～13岁，平均9±2.3岁；城市儿童76例，农村儿童24例。对照组100例，为海门某小学学生，上课注意力集中，无活动过度，学习成绩良好，其中男65例，女35例；年龄8～14岁，平均9±2.1岁；城市儿童70例，农村儿童30例。两组资料年龄、性别、区域经统计学处理，差异无显著性，具可比性。
1.2 方法
1.2.1 行为评定 用Conners多动症评分量表［4］，由家长填表，对ADHD组患儿进行初次评分。治疗3个月再进行一次评分，治疗用神奇牌中药排铅冲剂，每日2次，每次1～2袋，饭前开水冲饮，健康教育处方等治疗。对照组评分一次。
1.2.2 血样本元素测定 (1)血样采集。取左手无名指指端血20μl，置于已去铅处理，内加0.16ｍｌ去离子水的离心管，振荡摇匀后加1%硝酸20μl摇匀密封冷冻待检。(2)血样测定。将样本加优级纯硝酸0.5ｍｌ，80～90℃热水浴消化至无色透明约0.2ｍｌ左右，去离子水定容至0.5ｍｌ。用日本岛津ＡＡ-670/ＧＶ-5原子吸收分光光度计石墨炉法测定血铅。铅质控样品由中国环境监测总站提供，回收率达91.27%。
1.2.3 铅中毒标准 根据美国国家疾病控制中心（CDC）制定的儿童铅中毒标准进行制定，该标准分为5级，Ⅰ级铅暴露＜100μg/L，Ⅱ级轻度中毒100～199μg/L，Ⅲ级中度中毒200～449μg/L，Ⅳ级重度中毒450～699μg/L，Ⅴ级极重度中毒≥700μg/L。目前国际上公认的儿童铅中毒诊断标准适合于我国儿童［5］。
1.2.4 统计学方法 样本均数采用t检验，样本率采用χ2检验，统计学数据同由Stata软件处理。
2 结果
2.1 ADHD组与对照组比较 ADHD组的Conners评分及血铅水平均高于对照组，两组统计学处理，Conners评分、血铅水平均差异有显著性(见表1)。
2.2 ADHD治疗前血铅水平分布情况 以目前公认血铅水平≥100μg/L，儿童铅中毒标准，ADHD组儿童铅中毒发生率85.00%（85/100），对照组42.00%（42/100），血铅水平≥200μg/L，其中ADHD为16例（16％），对照组2例（2％），经统计学处理差异有显著性(χ2=38.50，P＜0.01），提示ADHD组儿童铅中毒发生率明显高于对照组(见表2)。
表1 两组Conners评分及血铅水平比较 (略)
表2 两组血铅分布例数(略)
2.3 ADHD治疗前后自身对照 ADHD组患儿治疗后血铅水平明显下降，Conners评分也明显下降，差异有显著性(见表3)。
表3 ADHD组治疗前后Conners评分及血铅水平比较(略)
3 讨论
儿童多动症，全称为注意缺失多动障碍是儿童期较为常见和复杂的障碍。早在1845年，Hoddman就把儿童活动过多作为一种病态症状加以描述。1902年，Still发现，患此症的儿童缺乏内化外在要求和原则的能力，故称其为“道德控制力缺乏”(deficitin moral control)［6］。 以后称为“活动过度综合征”(hyperkinesis) 、“脑损伤综合征”、 “轻微脑损伤”(minimal brain damage)、 “轻微脑功能失调”(minimal braindys function，简称MBD)、 “儿童期多动反应”(hyperkinetic teaction of childhood)、“注意缺失障碍”(attentio deficit disorder，简称ADD)、“注意缺失障碍伴多动” (attention deficit disorder with hyperactivity，简称ADDH［7］)。1987年发表的《精神障碍诊断和统计手册》(DSMⅢR)修订本认为，注意力缺失是主要的，多动现象只是一个从属因素，并首次使用了“注意缺失多动障碍”(简称ADHD)这一名称，现在广为研究者所接受和使用。至此，多动症的命名才名实相符。
引起ADHD原因颇多，但仍不明确［8］。国内研究多认为生物学因素是导致此综合征的主要因素和基础，而环境因素具有促发或加重此综合征的作用。也有认为此症是许多神经发育和行为功能异常的一种共同表现。而家庭与学校等环境对小儿的要求和期望过高，与小儿的气质类型不相适应，是促发或加重本病的重要因素。主要与以下因素有关：轻微脑组织损害，遗传因素，脑内神经递质代谢异常，心理社会因素，营养因素(维生素和微量元素的缺乏)，慢性铅中毒等［9］。儿童多动症其症状主要有话多、活动过多、好捉弄人、冲动任性、暴躁易怒、情绪波动大、所提要求必须立即得到满足、注意力难以集中、做事有头无尾、记忆力差、智力正常但学习成绩不稳定、沉迷于电视和(或)电脑游戏，有的特别爱看暴力片、玩暴力游戏、爱冒险、安全意识差［10］。
从遗传角度来看，既往研究表明，大约40%的ＡＤＨＤ患儿的血统父母、同胞或其他亲属，在其童年也有类似症状;其血统父母出现人格障碍、酒精依赖、焦虑症及癔病的概率也相对较大;单卵双生子的多动症发病率较双卵双生子明显增高，同胞兄弟的发病率约为半同胞兄弟的5倍多，更是高于一般孩子。以上提示ＡＤＨＤ与遗传因素有一定关系［11］。
许多研究表明儿童多动症的发生与患儿体内缺乏一些微量元素以及和脑的损伤有关。许多临床研究发现，患者体内微量元素锌、铜、钙、铅含量的变化与本病有一定关系［12］。有人对微量元素与多动症的关系进行了研究探讨，低锌、低钙、高铅与多动症有一定关系。
一般认为，ADHD是由多种因素引起的，产前、产期中或产后轻度脑损害是重要因素。目前研究表明铅能激活未成熟的毛细血管内蛋白激酶，使毛细血管内皮细胞受损，使其紧密连接分离，血脑屏障通透性增高，使铅容易进入脑内，铅可沉积在大脑不同区域，最重要的部分包括大脑皮质的额前区、海马回和小脑、大脑皮质额前区损害，可引起认识功能的损害及进行性注意力分散，存在定向感知和认识问题［13］。本组研究表现ADHD组患儿血铅浓度平均水平高于对照组，儿童铅中毒发生率明显高于对照组，由此推测，铅的神经毒性作用使脑神经细胞受到不同程度损害，使其发生心理行为异常是ADHD发病的一个因素。
ADHD治疗方法更加多样化和综合化过去对ADHD的治疗，大多采用药物疗法。随着时间的推移，研究者们发现，药物疗法有副作用(如失眠等)、效果的短期性等不足，于是不再将其视为治疗ADHD的惟一方法。近年来，治疗者们在实践中采用了多种多样的行为训练法来治疗ADHD［14］。针对不同的目的，训练的方法也有所不同。训练ADHD患者的有：(1)放松训练，以减轻活动过度儿童的肌肉紧张程度;(2)自我控制训练，以提高ADHD儿童注意任务的完成时间、学习效果以及其社会性行为;(3)认知调节技能训练，以改变患者思维的形式、信念、态度和意见，最终达到行为的改变。对ADHD儿童的家长进行训练，使家长掌握各种正确控制环境、控制多动症儿童行为的各种技术，以改变ADHD儿童的行为。训练ADHD儿童的老师，要正确对待这些儿童，认真制定有针对性的干预方案，如代币强化方案、应变契约等。虽然治疗ADHD有这么多的方法，但近年来的治疗实践却表明，单一学科、单一治疗模式的治疗效果都不太理想［15］。因此，目前的干预多采用多学科、多角度、多方法的立体化综合模式。这种综合模式主要有以下四种：(1)药物疗法与在家庭、学校中家长与教师的行为管理技术训练相结合［16］;(2)药物疗法与自我控制训练相结合;(3)家长行为管理技术训练与儿童自我控制训练相结合;(4)药物疗法、自我控制训练和家长、教师的行为管理技术训练相结合。已有的研究表明，综合治疗的长期和短期效果都较好。总之，随着研究的深入，人们对ADHD的认识会更加接近其本质，也更有助于对这一障碍的预防和治疗。
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(编辑：邓 锋)
作者单位： 226100 江苏海门，海门市人民医院
江苏海门，海门市海门镇卫生所
江苏南通，南通大学第二附属医院