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Home医源资料库在线期刊中华医药杂志2006年第6卷第1期

循证医学与口腔医学

来源:中华医药杂志
摘要:循证医学(evudebcebasedmedicine,EBM)的核心思想是:任何临床医疗决策的制定都应基于客观的科学研究依据。临床医生在疾病诊治过程中,应将个人的临床经验与现有的最好临床科学证据结合起来进行综合考虑,为每个病员做出最佳诊治决策。个人临床经验是临床医师通过实践获得的知识、技巧和能力。现有的最好证据是指从基础......

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  循证医学(evudebce basedme dicine,EBM)的核心思想是:任何临床医疗决策的制定都应基于客观的科学研究依据。临床医生在疾病诊治过程中,应将个人的临床经验与现有的最好临床科学证据结合起来进行综合考虑,为每个病员做出最佳诊治决策。个人临床经验是临床医师通过实践获得的知识、技巧和能力;现有的最好证据是指从基础医学研究、临床研究中产生的科学结论,如诊断试验的准确性和精确性数据、预后指标、治疗和预防措施的效力和安全性等。只有将两者完美结合起来才能不断地为困扰人类的疾病推出有效和安全的诊治方法。忽视临床实践经验的医生不可能合理地应用外部证据,因为最好的外部证据并不一定适合于每一个具体的病人,需要医生从临床实践角度进行判断和取舍;而缺乏最好的证据,临床医生会变成经验至上的匠人,固守过时的知识,诊治决策缺乏科学性和效率,甚者可能做出不利于病人的决策。

  1  学习循证医学的必要性

  有人说先寻求证据再对病人做决策是一个不言自明的过程,我们早已自觉或不自觉地“循证”了,有必要学习循证医学吗?事实并不完全如此。

  1.1  从全世界范围来看,在每一个专业领域内都有成千上万个医药科技工作者在辛勤工作,每天都可能产生新的有价值的证据,其中部分会发表在各种专业杂志上。全世界每年约有200万篇有关生物医学的文章发表在4万种医学杂志上。随着现代科学技术的发展,口腔医学和其他临床专业领域一样都在飞速进步。每天都会产生新知识、新数据、新概念、新进展。而临床实践的质量与熟知最新的知识和信息密切相关,这种形势迫使临床医生必须终生学习,与时俱进,不断更新专业知识。

  1.2  国外调查表明,临床一线医师每半天会碰到大约16次因疾病诊治问题需要查询相应临床证据的机会,但常因临床任务繁忙、教科书知识过时、手边杂志的种类数量有限等原因,难以查到急需的必要信息。一项关于英国内科临床医师阅读医学文献时间的调查,报告这些医生在1周内阅读时间不超过90min,高年资住院医师以上的各级医师中,有15%~40%在1周内未阅读过任何医学文献,这说明繁忙的医生读书的时间是非常有限的。

  1.3  能对已有的证据正确评价,并不一定能选出最佳证据。不同的研究方式,由于对系统误差控制的程度不同,其证据真实性程度是有差异的。关键是临床医生作为证据的使用者,必须具备科学评价文献的理论知识、方法和技巧,能准确地评价证据才能有效地应用证据,这就需要临床医生学习临床流行病学、生物统计学以及循证医学。

  1.4  随着时间飞逝,我们现有的知识和临床技能将逐渐过时。有研究表明,传统的医学教育方式使医务人员掌握最新知识的水平与从医学院毕业的年限之间呈显著负相关关系。如果不注意获取临床医学研究的新证据,我们的临床技能将逐渐减退,从而影响医疗质量。

  2  循证医学实践步骤

  2.1  提出可回答的临床问题。进行循证医学实践的第一个基本步骤是提出可回答的临床问题。在临床实践中每天都会碰到亟待回答的问题,例如:对病史及临床检查的结果可以合理地解释吗?可以找到明确的病因吗?可否通过识别和消除危险因素以减少疾病的发生?如何根据诊断试验的精确性、准确性、可接受性、费用和安全性等选择诊断试验?如何解释诊断试验结果?可否通过筛查早期诊断疾病?如何估计疾病的病程和可能发生的并发症?如何为患者选择利大于弊、成本低而效果好的最佳治疗方案?善于观察和思索的医生一定会在临床实践中提出许多问题,但不可能一下解决所有问题,应该选择对病人生命健康最重要、急需解决并且有可能找到答案的诊治问题。

  2.2  查寻最好的证据。随着信息技术的飞速发展,临床医务人员可利用的信息资源也越来越丰富,如何才能迅速得到最好的证据呢?需要以问题为基础查询有关的资料,才有助于临床决策。目前常用的信息来源包括:(1)教科书、专著、专业杂志,经常阅读教科书、专著和中外医学杂志是有益的,但远远不能满足对最新信息的持续需要。(2)电子出版物或国际互联网检索。EMBASE是欧洲著名的文献数据库,收录了1974年以来70多个国家近4000种生物医学期刊,80%以上有英文摘要。中国生物医学文献数据库(CBM)收录了1981年以来近千种中国生物医学期刊、会议论文文献题录,具有多种检索功能。这些大型数据库提供了大量的原始研究证据是目前最重要的信息检索手段。(3)常用最佳临床证据来源,为了向临床医师提供现有的最好临床证据,使临床医师能迅速、准确地查询所需的信息资料,目前已有多种可靠的最佳临床证据信息资源,其中最重要的是Cochrane图书馆,以光盘形式发行,每年4期,每期更新以前的内容。其中包括Cochrane协作网系统评价资料库,提供系统评价全文及注册的系统评价研究方案;疗效评价文摘库,对已发表的系统评价进行再评价;临床对照试验资料库,包括中国循征医学中心从CBM收集的临床对照试验,系统评价方法学数据库,卫生技术评估数据库,卫生评价数据库以及Cochrane协作网信息等。

  2.3  评价临床证据。临床证据的评价包括两方面的内容。证据的真实性和临床重要性,以下仅概述临床证据真实性评价的基本原则:(1)是否设计在先,是否在可能条件下采取了论证强度最高的设计方式?一个好的临床科学研究,必须是设计在先,在实施科研项目之前有一个严谨细致的科研计划,而不是为了突击完成文章而临时、随意收集过去的某些资料拼凑成篇。不同的科研设计方式其论证强度是不相同的。在防治性干预措施评价的研究中,实行了随机和盲法的同期对照研究论证强度最高。前瞻性队列研究对具有或者缺乏某种暴露因素的人群进行了严密的观察随访,用客观的指标确定是否产生某种结局,其论证强度仅次于RCT。队列研究也可为回顾性,但容易受到既往资料不准确、不完整等因素的影响,病例对照研究是在已知结局的情况下调查与结局有关的危险因素,也同样受到回顾性资料不够准确的制约,另外病例与对照样本对总体的代表性也较差。可以同时对不同的结局、不同的影响因素进行调查,但如涉及回顾性资料时,也存在不够准确的缺陷。上述三种研究方式由于均有严格的诊断及纳入、排除标准,其研究结果也有一定说服力,但是论证强度次于队列研究。仅仅描述一组病例的结局或者影响因素的研究,没有对照和比较,属于叙述性研究。因此,在分析和评价文献证据时首先要看其采用了何种研究方式。(2)是否采用了合理的测量指标?首先,测量指标应该与研究的目的一致。如要观察某种干预措施防治口腔颌面部肿瘤的效果,应该使用死亡率、生存率、痊愈率、显效率、有效率等指标;而要观察某种漱口剂防治牙龈炎的效果,则应该采用牙龈指数、出血指数、菌斑指数以及治疗前后从菌斑和唾液进行细菌培养分离结果等指标。尽管不同的研究方式终点指标不同,共同的规律是尽可能采用可客观测量的量化指标,如实验室指标、影像学检查指标等。对纯属主观感受的某些指标即所谓软指标,最好也能采用量化的方法,例如对疼痛可以采用直观类比标度法(VAS)进行测量。对各种测量指标应采用严格的质控手段标准化,保证试验结果的可重复性即精确性。对需要观察者或观察对象主观判断的指标,在试验开始前应对观察者进行训练,保证不同观察者之间、同一观察者前后两次检查之间结果的一致性。(3)是否对重要的混杂因素进行了测量和处理?研究中可能同时存在多种影响结局产生的因素,如果不注意收集这些因素,或者在统计分析时没有采用分层分析、多因素分析等方法处理这些因素的影响,其结论的准确性就会受到严重影响。(4)是否应用了合理的统计学分析方法?在临床科学研究中,应当根据资料的类型、性质、分布规律等采用合理统计方法。统计分析方法选择不当,不但可能遗漏重要信息,甚至可能得出完全错误的结论,对读者造成误导。(5)样本是否有代表性,进行研究的样本应该对总体有一定代表性,只有这样才能把结论推广到总体。样本过小不仅影响其代表性,也容易导致虚假的统计学结论。(6)是否实事求是地分析了各种系统误差影响,根据研究的事实去做出结论?研究结论应该基于研究事实,而不应该超出研究的具体内容盲目推断。

  3  循证医学与口腔医学

  Cochrane协作网已有约50个工作小组,各自负责一定的专业领域。其中口腔卫生组建立于1994年,1997年起设在英国曼彻斯特大学口腔医学院,主要负责口腔医生领域的Cochrane系统评价的注册、评审以及世界范围内相关数据库、杂志手检结果的登记以及教学培训等。迄今为止,Cochrane图书馆收集的涉及口腔医学领域的系统评价也不过数百篇,涉及的亚专业领域也很有限,但仍然是口腔医务工作者医疗、科研遇到问题时首先必查的宝贵资源。

  随着循证医学在国际医学界的迅速发展,经卫生部批准,我国于1997年建立了中国循证医学中心。其主要任务是制作、保存、传播和更新医学各领域的系统评价,为临床医学实践提供最佳证据。

国内专家一致认为,现在循证医学是医学领域的热点,有广泛的应用前景,我国口腔医学工作者应该补上这一课,对循证医学在国内口腔领域的状态,专家们共同的看法是正处于起始阶段。

  专家们指出:传统口腔医学模式在人们心目中的影响仍然较深,相当一部分临床医师仍按传统医学模式诊治病人。不看杂志,吃老本,凭“经验”决策,有的单位在临床管理上片面追求经济指标,缺乏对医务人员应用最佳证据的激励机制,使某些临床医务人员过多地看重经济效益,有时甚至不愿意应用“最佳证据”。

  在科研方面,一些医务人员急功近利,学风浮躁,科研设计不合理,科研产出质量差,临床研究尚未受到应用重视,国内口腔医学专业杂志中,RCT论文甚少,与国际同行相比差距很大,四川大学华西口腔医学院循证医学小组对所有中文口腔医学杂志从创刊号至2000年底的论文进行了手检,发现在所有中文口腔医学杂志中,含有随机对照字样的论著不超过1000篇。我国口腔医学实践中确有不少行之有效的治疗方法,但多未经随机对照试验予以验证;临床研究资料并不少,但是缺乏系统评价,所以少有“最佳证据”可以提供给口腔科医师。因此,急需在口腔医学领域进行临床流行病学与循证医学的教育,普及循证医学基本知识和技能。在口腔临床研究中,应该提倡严谨的治学作风,改变目前急功近利、重数量不重质量的现状,加强临床科研设计的指导与培训,鼓励更多的研究者进行随机对照试验研究。专业杂志应大力推荐和鼓励采用随机对照试验方法的研究,适当限制无对照的治疗报告,提高论文的学术价值,从而提供有价值的临床证据。

  应为口腔医学研究生、本科生开设临床流行病学与循证医学课程,培养优秀的口腔医学后备人才。引入循证医学的证据评价体系,应用循证医学原则评价各级科研成果。口腔专业杂志编辑和审稿专家,应尽可能参加临床流行病学与循证医学培训,并取得证书。同时还应尽快建立包含最佳口腔医学证据的数据库,尽快公布、扩散最佳证据,使临床医生及时看到全面、正确的结论,充分利用证据。

  专家们对未来的发展均做出了乐观的预测,满怀信心地指出:在口腔医学领域,一定能尽早地推广临床流行病学和循证医学。这将有益于我国口腔医学的发展,更好地为广大人民群众提供高质量的口腔医疗服务。

  作者单位: 1 650032 云南昆明,成都军区昆明总医院口腔科

  2 661600 云南开远,解放军第五十九中心医院

  (编辑:邓锋)

 

作者: 周训银,马斌 2006-8-19
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