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【摘要】 目的 观察曲安奈德在经皮髓核切吸术中的应用，对于术后治疗效果和疼痛反应的影响。方法 187例腰椎间盘突出症患者，其中治疗组141例、观察组46例。治疗组采用单纯经皮髓核切吸术方式治疗；观察组则在采用经皮髓核切吸术方式基础上，加用曲安奈德进行盘外神经根局部的注射治疗。两组最后进行术后治疗效果和疼痛反应的观察、对比和分析。结果 依Nakai疗效判定标准，治疗组优良率78.27%，观察组优良率86.96%；术后疼痛反应发生率，治疗组20.57%，观察组8.70%。两组经统计学处理，P<0.05，差异有显著性。结论 曲安奈德在经皮髓核切吸术中的应用，不但提高术后的治疗效果，而且还能够降低术后的疼痛反应率。
【关键词】 曲安奈德； 经皮髓核切吸术； 腰椎间盘突出症
腰椎间盘突出症是临床上引起腰腿疼痛不适的常见病症，它严重地影响着人们的日常生活和工作。一般的保守治疗存在费时、繁琐、易复发的缺点；传统的开放手术又有损伤大、风险高、并发症多的问题。而经皮微创治疗技术因其损伤小、见效快、副作用少的特点，目前在临床上得到越来越多的认可和青睐。然而，如何减少手术后近期的疼痛反应，以进一步提高该类微创治疗技术的治疗效果，已经成为当前微创技术领域中研究的热门话题。本院自2004年3月～2005年6月期间，采用曲安奈德与经皮髓核切吸术联合治疗腰椎间盘突出症，取得比较满意的效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例资料
本组病例187例，男101例，女86例。所有的病例均有明显的腰腿疼痛、麻木、肌肉萎缩或肌力改变，无马尾症状和体征；且与相关的影像学如CT、MRI资料相符合，并排除椎管狭窄和椎间盘脱出等情况存在。具体分组及详情见表1。表1 两组病例的一般情况 (略)注：两组比较，P＞0.05，差异无显著性
在本组病例中，笔者也对椎间盘突出发生的部位进行了统计和分析。具体情况见表2。 表2 两组病例的发病部位 (略)注：两组比较，P＞0.05，差异无显著性
1.2 治疗方法
两组病例均使用山东龙冠公司生产的经皮髓核切吸仪、在C臂X光机、1%Procain局部麻醉的同等条件进行手术治疗。治疗组采用单纯经皮髓核切吸术方式治疗；观察组则在经皮髓核切吸术操作结束后，将工作套管退至纤维环外，同时把原穿刺的角度调小20～25°，然后用16号长针管插入工作套管内，往脊神经方向推进约0.3～0.5mm，经回抽无血后，将曲安奈德30mg缓慢注入局部神经根周围组织。
1.3 观察内容
1.3.1 治疗效果
按照Nakai等［1］标准评定治疗效果。优：症状和体征消失，恢复原来工作。良：症状和体征基本消失，劳累后偶有腰痛或下肢酸胀感，恢复原工作。可：症状和体征明显改善，遗留轻度腰痛或下肢不适，需减少工作及活动量。差：症状和体征无明显改善，不能从事正常的工作与生活。
1.3.2 术后疼痛反应的发生率
依术后1周内、2周、1个月、2个月、3个月进行术后疼痛反应的追踪。
1.4 统计学处理
数据用x+s表示，U或χ2检验进行统计处理，P<0.05，差异有显著性；P>0.05，差异无显著性。
2 结果
2.1 综合效果
依照Nakai疗效判定标准，治疗的效果分为优、良、可、差。其治疗组和观察组的结果见表3。表3 两组病例的综合疗效情况 例(略)注：两组比较，P<0.05，差异有显著性
2.2 术后疼痛反应发生率 两组术后疼痛反应发生的情况，如表4所示。表4 两组术后疼痛反应发生率情况 (略)注：两组比较，P<0.05，差异有显著性
3 讨论
腰椎间盘突出症是临床上产生腰腿疼痛、麻木的最常见疾病，它给人们日常生活、劳动和工作带来诸多的影响。虽然在治疗上可供选择的方法不少，但在保守治疗方面，比如理疗、牵引、针灸、封闭等，存在耗时多、较繁琐、易复发等不足的情况；而传统的开放手术又具有创伤大、风险高、并发症多、影响劳动力等缺点。基于这些因素的问题，在治疗腰椎间盘突出症中，经皮微创技术治疗孕育而生，该技术具有创伤小、见效快、副作用少的优点。目前，此类技术在临床上开展比较理想的方法有经皮髓核切吸术、胶原酶溶解术、激光汽化术、臭氧消融术等等。
随着经皮微创技术在临床上的应用，人们也逐渐发现它们的缺陷所在，就是术后出现有一过性的疼痛反应现象。而在传统的开放性手术治疗中，也存在有相类似的问题。笔者在临床上发现，大约有30%的患者在进行开放手术或微创技术治疗之后，多数在1周～2月内出现有一过性的疼痛反应现象。症状比较轻者，可以通过卧床休息、口服药物或适当的理疗获得缓解；症状比较重的，则需要进一步使用甘露醇等脱水剂、激素、止痛剂等一系列的综合处理，不但影响手术的治疗效果，而且还加重了患者的经济和思想负担。因此，如何消除或缓解术后疼痛反应，降低疼痛反应的发生率，是目前经皮微创技术治疗领域中研究的热点之一。
术后的疼痛反应，其主要产生机制是局部血管、神经和组织的再灌注损伤所致。一些学者认为［2］，与活性的氧自由基有关。当解除局部血管、神经和组织受压的原因后，出现血流的灌注再通，由于血管内的坏死细胞、组织以及一些氧自由基的大量产生，造成局部的血管和组织脂质氧化损伤。也有的学者认为［3］，中性白细胞也是造成损伤的原因之一。当白细胞受到刺激活化后，进而刺激组织产生大量的氧自由基，并释放颗粒物质，造成局部组织的损伤。由于上述的原因，导致局部神经、血管组织充血、水肿等无菌性的炎症改变，进而出现代谢产物的沉积和酸中毒，刺激了局部的神经，最终导致疼痛反应的发生。
曲安奈得（triamcinolone acetonide）为一种合成的皮质类固醇，具有明显的抗炎作用和免疫抑制作用。它通过抑制炎症细胞如淋巴细胞、粒细胞、巨噬细胞等向炎症部位的移动，阻止炎症介质如激素类、组织胺、慢反应物质等发生反应，抑制巨噬细胞的功能，稳定溶酶体膜，阻止补体参与炎症反应，抑制炎症后组织损伤的修复等。该药在临床上主要用于风湿关节痛、腰腿痛的肌肉注射或封闭治疗。肖晓山［4］在临床试验中发现，使用曲安奈德注入硬膜外腔后，硬膜外腔没有白细胞浸润，亦无硬膜和神经根增厚的现象，此提示使用曲安奈德的安全性。
基于上述曲安奈德的药理特点，笔者在经皮髓核切吸术的基础上，在病变的椎间盘纤维环外，向局部脊神经根组织周围注入小剂量的曲安奈德（30mg）。经过与治疗组相比较，不但在治疗的效果方面，或是在疼痛反应发生率方面，差异有显著性(P<0.05)，提示本方法的优越性和可行性。同时，使用的曲安奈德属于偏小的剂量，在本组病例治疗中，没有1例出现有任何的副作用，也避免了该药物大剂量或长期使用所导致的作用。
综合上述，该技术不但具有操作简单、实用性强、效果满意的特点，而且还能够指引或改良其他经皮微创治疗技术手段在临床中的实际应用，以进一步提高手术的治疗效果和降低术后疼痛反应的发生率。
【参考文献】
1 Nakai O，Ookvwa A，Yamaura I. Long-term roentgenogragphic and functional changes in patients who were treated with wide fenestion for central lumbar stensis.J Bone Sury Am，1991，73(5)：1184-1191.
2 Soong CV，Young IS，Lightbody JH，et al.Reduction of free rediclgeneration minimises limb swelling following femorpoliteal.Eur 1 Vase Sury，1994，4：435.
3 Klauser JM，Anner H，Paterson IS，et al.Lower torso Inschehermia-Induced lung injure is leukocyte dependent.Am Sury，1988，208：761.
4 肖晓山.硬膜外腔注入康宁克通-A或强的松龙复合液的实验研究.中华麻醉学杂志，1992，123(4)：205.
作者单位： 512031 广东韶关，韶关市红十字会医院
(编辑：汪洋)