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【摘要】 目的 总结和探讨外科手术治疗肝内胆管结石的经验及对肝内胆管结石手术的再认识。方法 对1993年2月～2003年2月经外科手术治疗的113例肝内胆管结石进行回顾性分析。结果 113例均行不同术式，其中急诊手术13例占12.6%，择期手术100例占87.4%；急诊手术死亡5例占38%，择期手术死亡4例占4%；再手术19例，再手术率16.8%（19/113）。结论 肝内胆管结石仍然是我国常见而难治的胆道疾患，外科医生应加强对它的再认识及其治疗对策。
【关键词】 肝内胆管结石； 手术治疗； 探讨对策
肝内胆管结石外科常见，对1993年2月～2003年2月经外科手术治疗的113例肝内胆管结石进行回顾性分析，探讨其外科治疗，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组病例113例，其中男61例，女52例，年龄为22～83岁，平均53.8岁；结石发生在左肝38例，右肝15例，双肝33例，肝门部27例。其中，单纯肝内26例，肝内外胆管均有86例，肝内广泛结石伴胆管下段巨大结石及胆囊结石1例。病程6天～22年。均经B超、CT、彩超、MRI检查，少数病例行PTC及ERCP检查证实。
1.2 既往手术史及术式
113例中有32例曾在不同医院做过1～3次手术，其中1次手术22例，2次手术6例，3次手术4例。术式为胆道取石探查，T管引流者18例，胆总管十二指肠吻合6例，胆管空肠端侧Rcux-y吻合8例。
1.3 手术方式
113例病人有13例病人入院后即有急性梗阻性化脓性胆管炎表现（6例出现休克，3例伴MODS），均急诊行胆管减压术，“T”型管引流术。左外侧叶切除21例，左半肝切除3例，肝内胆管（二级）取石后胆管空肠Rcux-y吻合术44例，肝门部胆管盆式成形术17例，胆总管切开取石引流术（70岁以上）7例，经肝管切开取石8例。
2 结果
急诊手术死亡5例，死亡率38%。择期手术死亡4例占4%（均死在并发症上）。后期获随访者94例，随访期3个月～4年，平均随访时间为2年零3个月，随访期内死亡6例，本次随访以术后并发结石残留、胆道感染、结石复发，需再次手术为主要内容，94例随访结果见表1。表1 94例术后随访结果（略）注：χ2检验或确切概率法：（1）胆总管切开取石vs其他术式，P<0.01；（2）胆总管切开取石术vs其他术式，P>0.05；(3)Roux-y胆肠吻合术vs其他术式，P＜0.01；（4）胆总管切开取石术vs单纯肝切除外的其他手术，P<0.01
3 讨论
3.1 肝内胆管解剖结构与肝内胆管手术
肝内胆管手术多用于治疗肝内胆管结石，其次是肝内胆管局限性狭窄和肝内胆管扩张症。此类手术常于术前行胆道造影明确肝内胆管病变后的解剖结构。手术的关键在于去除病灶，解除梗阻，通畅引流。根据肝内胆管的解剖结构，准确找到病变部位，判断病变胆管的所属区域。常行肝内胆管空肠吻合术，其中包括周围型肝内胆管空肠吻合术和中央型肝内胆管吻合术，术式针对胆道远端有狭窄梗阻，术中暴露肝门部胆管，左侧肝内胆管及右侧肝内胆管尤为重要。
因此，熟悉肝内胆管正常结构及变异有助于影像学诊断。判定病变部位，拟定手术方案，避免结石和肝内胆管狭窄的遗漏以及减少副损伤及手术并发症。近年来，肝叶切除治疗肝内胆管结石已逐渐被广泛接受，并对位于肝左外叶内的结石，已成为常规的治疗方案，还使肝内胆管结石的外科治疗效果有了很大提高［1］。
3.2 肝内结石的手术抉择
历经数十年的不断努力，肝内胆管结石的外科治疗效果已有明显提高，然而胆道的残石，症状复发，进行性肝脏损害诸多问题与手术的抉择仍需不断地探索改进治疗技术。
黄志强提出的肝胆管结石外科治疗的基本原则“解除梗阻，去除病因，通畅引流”具有丰富的内涵，去除病因是外科手术治疗的关键和核心。遵循上述原则，根据病人的个体差异及病变程度，选择不同手术方式是非常重要的。因为肝胆管结石症是腹部手术中最困难和最复杂的技术之一，常因手术方式的选择不当而造成多次手术失败。对肝内胆管结石病变的部位、结石的数量，有无合并胆管狭窄等情况的了解和判断，是确定诊断、抉择手术方案的前提。影像诊断能提供十分重要的资料。术前应获得可供外科治疗分析的影像资料，以避免治疗上的盲目性和减少病变遗漏，慎重的对待首次手术，立争首次手术治愈本病。
3.2.1 肝内结石的手术方式
可以归为三种主要类型：(1)肝叶（段）切除术；(2)各型胆肠吻合术；(3)胆管探查取石引流术等。事实上由于肝内胆管结石的错综复杂情况，三种手术方式常是联合应用。肝胆镜的临床广泛应用从根本上改变了残余结石的治疗格局，其器械的日新月异和技术的提高，不但安全而且成功率高。目前对胆管残余结石的治疗形成了以非手术治疗为主，对复杂肝内胆管残余结石，采用多种方法、多种器械的联合应用。
3.2.2 肝内胆管结石的机械性梗阻、胆道感染、肝实质的相应病理改变是肝内胆管结石发展的基本模式，肝实质是不可逆的改变，因而提出了根治性的去除病灶，才能达到治愈目的。1957年黄志强首先提出用肝切除术有计划的治疗肝内胆管结石，并报告用肝左外切除和肝右叶切除术各1例，时至今日采用肝叶切除术治疗肝内残余结石，已逐渐被广泛接受，对位于肝左外叶的结石，几乎已成为常规的手术方式，复杂的肝内胆管结石病理损害特征决定了一般手术难于达到外科治疗目的。实践证明唯有彻底切除病肝才能达到优良效果，集中于肝胆管结石合并胆管狭窄以肝叶切除效果最好。中华医学会第七届全国胆道外科学术会议48篇论文共8413例，其中有1221例行不同程度的肝切除术，占18.6%，而中山医科大学10年间对745例肝内结石中354例行肝切除术，占47.5%。国内较多医院肝切除术采用频率增多，有效的消除病灶，以达到治愈目的。早期的系统性肝段切除，是观念上的改变。
3.2.3 肝胆管狭窄是肝内胆管结石的常见并发症，约占25%～65%，全国3938例肝内胆管结石的手术病例中，956例合并肝门部胆管狭窄，占24%。未完全矫正肝胆管狭窄和结石存留是肝内胆管结石外科治疗失败的最主要原因，肝门部胆管壁切开后有缺损的采用带蒂的胆囊壁、胃壁、空肠壁圆韧带瓣等来修复，可获得满意效果。为了增加肝门部的显露，可结合肝方叶的切除，通过离体肝脏标本的研究和临床经验累积：右前下支肝管→右肝管→左肝管→左内叶肝管的切开行长达5～8cm的大口胆肠吻合是可行的，并可直接对2～3级肝管进行探查和取石。
局限性的肝内胆管结石合并肝门部胆道狭窄时采用肝叶切除和肝门部成形，肝门部胆管盆式空肠Roux-y吻合可取得满意的治疗效果，但对于肝内多叶、多段广泛的肝内胆管结石并发多处狭窄的复杂病例的治疗仍有困难。昆明医学院王炳煌等通过30例人标本及铸型的研究，找出肝右叶各分支胆管及左叶胆管从肝脏的脏面及膈面的各个不同入路以显示其胆管，确定3、6、7、8肝段胆管的显露和切开方法，并对临床上10例肝内胆管复杂多发的结石合并多处狭窄的病人采用以上方法效果满意。
3.2.4 肝内胆管结石采用最多的即是胆肠吻合术，尤以Roux-y术式最多，占60%左右，冉瑞图提出胆道病变不能恢复，括约肌已破坏，丧失功能者为胆肠吻合术的绝对适应证。目前多将内引流术作为胆管内梗阻及感染病灶去除后，胆汁引流通畅措施。胆肠内引流术作为一种辅助的措施，其应用合理，若吻合及以上胆管梗阻未解除，则不能发挥其应有的作用。目前多在2～3级肝内胆管内取净结石纠正狭窄后行2～3级胆管的扩大吻合口与肠管的吻合。
间置空肠的胆管十二指肠吻合术以及间置空肠的十二指肠乳头成形术，可以避免十二指肠球部溃疡，亦可抗返流。如何正确合理应用胆肠吻合术，是对肝内胆管结石成败至关重要的措施。因为胆肠吻合术不能代替外科技术对肝内胆管结石或狭窄的处理，在吻合口以上存在梗阻因素，达不到手术治疗目的，临床实践已证明各种内引流术只能在解除梗阻和去除病因的基础上应用。
3.2.5 肝胆管结石、胆道狭窄并发门静脉高压症的外科治疗
肝胆管结石合并的胆管狭窄高达64.82%，其中部分病例并发门静脉高压症。黄志强总结了1977年以前外科治疗的经验，对提高本病症的认识和治疗效果，产生了重大影响。蔡景修、王曙光［2］1979～1997年间，经治的肝胆管结石、胆管狭窄并发门静脉高压症57例，其中12例死亡（21.05%）。在死亡的12例中，有6例入院时便呈现肝功能不全或重症胆管炎或上消化道出血，已失去手术时机，其余6例未完成计划手术治疗，中途出现重症胆管炎、上消化道出血、胆道出血、进行性肝功能损害或进行性胆管狭窄、黄疸、腹水、最后呈现肝肾综合征死亡，本组完成45例手术。
3.3 治疗原则的合理应用
3.3.1 肝内结石的急诊手术危险性大，治疗难以达到彻底，是遗留病变及残石的重要原因，应积极行术前准备。根据情况行PTCD或ERCP引流，缓解症状，改善病人的一般情况，创造条件，争取行一次较彻底的手术。术前对结石做出定位诊断，对其切口作出较精确的估计，并全面了解胆道狭窄等病理改变，制定最佳手术方案，以减少残石发生［3］，胆道立即减压可用介入内镜或介入放射的方法［4］。
3.3.2 外科治疗肝胆管结石的原则是：(1)取出肝内胆道的结石；(2)治疗引起胆管扩张、胆汁淤积的狭窄；(3)尽可能切除病灶；(4)使胆汁畅流。胆肠内引流时应遵守下列原则：切除病变胆管、黏膜，对黏膜胆肠吻合，吻合口要大，无张力，最好用可吸收缝线缝合，合理使用吻合口支撑管，胆囊必须切除，应有相应的抗返流措施。当结石和狭窄使某一段肝段或肝叶萎缩时，行外科切除可获得良好效果。大多数学者认为，肝叶切除的指征是：局限于一个叶(段)的结石；不可逆的胆管狭窄；肝脏萎缩、纤维化；并发肝脓肿、肝胆管外瘘；疑有肝内胆管癌变。但是由于病变的广泛性和多灶性，真正能够进行肝切除的病人并不多。肝内胆管狭窄，使得一些标准的分流术，如胆总管十二指肠吻合术，Roux-y胆总管空肠吻合术以及括约肌成形术等，不能起到应有的作用。只有肝内胆管空肠引流或经皮胆管引流有一定价值［5］。由于肝内胆管结石的病理十分复杂，治疗或手术方式多采取综合治疗措施，即手术治疗、非手术治疗多种形式同时应用，并在临床上取得了十分显著的效果［4］。
目前，肝切除的指征放宽，已成为手术治疗肝内胆管结石的发展趋势。肝叶或肝段切除治疗肝内胆管结石，不仅能切除肝胆管和肝脏的病变，并能清除肝内胆管结石，效果优于其他术式。由于肝部分切除的技术有较大的提高，肝内胆管结石采用肝切除的病例增多。近年来提出的“系统规则性肝段切除术”，则是根据早期肝胆管结石的节段性病变特点，特别是根据右侧肝内胆管结石的特点而设计的。在此情况下，可以施行双侧的多肝段的规则性切除术［8］。早期的肝内胆管结石最常见于肝脏右后段和左外上段胆管内，如及时施行系统性肝段切除，将会避免肝管梗阻后感染的反复发作和肝脏的广泛损害［9］。术中B超扫描能帮助了解肝内结石的分析，帮助确定结石位置、大小和多少，肝内胆管扩张的程度以及肝实质的损害情况。术中常规应用纤维胆道镜检查，不但可直视胆石的存在，又可弥补器械取石的不足。术中胆道造影则可了解有无结石的残留，联合应用效果更好。国内已有报道用上述检查可使残石率降低7%以下，国外为2%以上［10］。术后纤维胆道镜检查与治疗对诊治残余结石有重要意义。
3.3.3 非手术治疗
有2/3的肝内胆管结石病人同时存在无症状的肝外胆道结石，一旦该结石填塞胆总管末端，会使胆道内压增高，引起细菌感染，加重病情而导致急性梗阻性胆管炎，病人状态随之迅速恶化。这种情况下应采取危险较小的方式使胆道迅速减压，内镜治疗是很好的选择。通过内镜可取出胆管内的结石，并可在胆总管内置引流管，提供持续引流。待危险期通过后，再通过其他途径彻底治疗肝内结石，在导丝指引下用取石网，反复取石，是一种新的方法［6］。
3.3.4 是否术前常规行胆道减压，能降低梗阻性黄疸病人的手术并发症和病死率仍为争论问题，日本学者认为先作PTCD，待胆红素恢复到接近正常，肝功能改善后再手术，其术后合并症与手术病死率可明显降氏，病死率从不做引流的25%降到PTCD后的6%。而近年的一些欧美学者则认为PTCD本身有并发症，且做与不做PTCD的后果相差不多，因此，不主张术前常规做PTCD。但肝内胆管结石病人常伴发胆道感染，所以很多术者都认为应该尽早在术前给予胆道减压术，以减轻急性胆道梗阻引起的炎症和败血症，改善肝肾功能和免疫功能［7］。另外，利用引流的通道，可以进行胆道造影，非肝内胆道的病理学检查。对少数既不能切除也不能做内引流的病例，PTCD可能是有助于延长生命的唯一方法。由于PTCD系外引流，丢失了大量胆汁，容易发生水电解质紊乱，1979年Ring等报道，用一种特制引流导管通过狭窄部位，在狭窄近侧和远侧均有侧孔，可把胆汁引流到肠内，不但降低胆红素，而且可以改善营养状态和避免水电解质平衡失调。这种内引流管在X线透视下操作并不一定都全成功，若有经皮胆道镜的引导则成功率会提高。
【参考文献】
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10 胡义利， 史光军， 黄远辉，等. 联合肝切除治疗肝内胆管结石并狭窄. 中华肝胆外科杂志， 1999，5：232-234.
作者单位： 523631 广东东莞，东莞市樟木头石新医院
(编辑：石岚)