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【摘要】 目的 通过观察慢性鼻窦炎伴嗅觉障碍患者行功能性鼻内窥镜手术前、后嗅觉功能改变，探讨慢性鼻窦炎嗅觉功能与鼻内窥镜手术的关系；并用透射电镜观察手术对嗅区黏膜超微结构的影响。为临床治疗慢性鼻窦炎患者的嗅觉障碍提供理论依据。方法 对慢性鼻窦炎伴嗅觉障碍患者行功能性鼻内窥镜手术，于术前及术后6个月时观察嗅觉功能变化并切取嗅区黏膜于透射电镜下观察超微结构改变。结果 嗅觉也可不同程度改善，主观嗅觉改善率97%；嗅上皮的超微结构不同程度恢复，超微结构显著改变由术前的100%降为20%。结论 炎症导致嗅上皮细胞由表及里各层的超微结构异常程度与嗅觉功能减退程度有关。慢性鼻窦炎伴嗅觉障碍患者经功能性鼻内窥镜手术，解决其鼻腔通气障碍及嗅黏膜炎性反应消除后，嗅上皮超微结构可有不同程度恢复，嗅觉也可以有不同程度改善。
【关键词】 功能性鼻内窥镜手术；嗅觉障碍；电子显微镜；嗅上皮；超微结构
Functional endoscopic sinus surgery (FESS) influences on the study of chronic nasal sinusitis of olfaction
XIAO Er-bin，GAO Rong-xian，TIAN Cong-zhe，et al.
Department of Otorhinolaryngology，The Affiliated Hospital of Hebei University，Baoding 071000，China
【Abstract】 Objective To study the influences of olfactory area cilia before and after functional endoscopic sinus surgery for chronic sinusitis accompanying with olfactory sensation disorders，providing theoretical foundation for the clinical treatment of chronic sinusitis. Methods Olfactory area membrane of nasal septum was cut by small sickle through endoscope before operation via the olfactory superior nasal concha，observing ultramicrostructure of olfactory epithelium of the patients of chronic sinusitis accompanying with disorders of olfactory sensation，then FESS after 6months，we recheck it at the same position，obtaining the same tissue，using the same methods.Observing the changes of ultramicrostructure of olfactory area compared with the changes of that before the operation through transmission electron microscope. Results Observation the patients of chronic sinusitis accompanying with disorders of olfactory sensation，and through FESS by transmission electron microscope，the ultramicrostructure of olfactory epithelium can be recovered at certain circumstances.The ultramicrostructure of olfactory epithelium cell with chronic sinusitis patients shows that：the consequences of inflammation shows that there is a positive influence between abnormal degree of ultramicrostructure of olfactory epithelium and atrophy degree of olfactory epithelium.Conclusion For the patients of chronic sinusitis accompanying with disorders of olfactory sensation，through functional endoscopic sinus surgery，after solving the disorder of ventilation of nasal cavity and diminishing the inflammation of olfactory membrane，the ultra microstructure of olfactory epithelium can be recovered at certain circumstances and sensation can be improved at certain degree as well.
【Key words】 functional endoscopic sinus surgery;disorder of olfactory sensation; electronic microscope; olfactory epithelium; ultramicrostructure
慢性鼻窦炎常常伴有嗅觉减退，功能性鼻内窥镜鼻窦手术(FESS)治疗慢性鼻窦炎、鼻息肉的效果肯定，而术后鼻腔黏膜在形态学、组织学和功能上能否恢复正常状态是目前关注的热点。对于FESS对鼻腔纤毛运动的影响的研究多为对鼻窦内黏膜纤毛运动的研究，对中鼻甲内侧面黏膜，采用透射电镜观察研究，我国尚无报道。本研究用T&T嗅觉方法检查慢性鼻窦炎伴嗅觉障碍患者经功能性鼻内窥镜手术后嗅觉功能的改善程度，探讨慢性鼻窦炎患者嗅觉功能恢复与功能性鼻内窥镜手术的关系；采用透射电镜观察患者术前及术后嗅区黏膜超微结构的变化，为临床应用FESS改善慢性鼻窦炎患者的嗅觉障碍提供有力的理论依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2004年于我科住院的慢性鼻窦炎伴嗅觉障碍行功能性鼻内窥镜手术患者共30例，男19例，女11例；年龄16～53岁，平均36岁；病史0.5～2年。按慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准(1997，海口)［1］，所检测病例中包括Ⅰ型Ⅱ期6侧鼻腔，Ⅰ型Ⅲ期12侧鼻腔，Ⅱ型Ⅱ期9侧鼻腔，Ⅱ型Ⅲ期3侧鼻腔。所入选患者均无头部外伤史、颅内肿瘤和颅脑手术史，无神经科疾病、精神病史和近期急性上呼吸道感染史。以鼻中隔偏曲、非鼻部病变的鼻出血病人的鼻部黏膜作为正常对照。
1.2 主观嗅觉功能检查
采用T&T嗅觉计定量检查法(T&T olfactometer Standard Odors for Measuring olfactory sense)［2］进行检测。具体操作步骤如下：选择A、B、C、D、E五种嗅物，分别代表不同性质及成分的物质；本研究选用酒精、香水、麻油、醋、酱油五种常见液体，以每10倍的间隔对嗅物进行稀释。分别用15cm×0.7cm的无味滤纸前端浸沾lcm上述进行稀释的不同嗅物液，置受检者前鼻孔下方1～2cm处，闻嗅2～3次，依次按由低浓度到高浓度的顺序进行检测。根据嗅觉识别阈值将嗅觉功能分为嗅觉正常、轻度嗅觉减退、中度嗅觉减退、重度嗅觉减退及嗅觉丧失。对每位患者术前进行检查，记录其嗅觉功能状况；经功能性鼻内窥镜手术后随访，记录其嗅觉功能状况，了解其主观嗅觉方面的变化。
1.3 鼻腔黏膜大体观察
于FESS术前及术后随访时观察鼻腔黏膜的大体情况，观察患者术后鼻腔黏膜恢复情况。主要观察内容包括鼻腔分泌物、干痂、鼻腔黏膜颜色、肿胀情况、上皮移行情况、有无息肉以及窦口开放情况，以分析术后患者术腔黏膜恢复情况。
1.4 嗅区黏膜超微结构的观察
慢性鼻窦炎伴嗅觉障碍患者术中及行功能性鼻内窥镜手术后6个月复查时，鼻腔以1%地卡因表面麻醉后，经鼻内窥镜于嗅区上鼻甲对应鼻中隔处切取约1.5mm×1.5mm嗅区黏膜；正常对照组在相同部位取材。取材后将黏膜组织迅速浸入生理盐水中漂洗3次，每次5s；将标本剪成约1.0mm×1.0mm大小，随后经4%戊二醛4℃下固定4h，0.1M磷酸缓冲液浸洗30min，5.5%乙二胺四乙酸二钠（EDTA）脱钙7天；0.1M磷酸盐缓冲液漂洗30min，1%锇酸固定2h后，经梯度酒精、丙酮酸系列脱水和Epon812环氧树脂浸透、包埋，60℃聚合48h；超薄切片后，常规电镜染色，于透射电镜下观察超微结构的改变。
1.5 统计学处理
所得数据经SPSS-PC软件包进行秩和检验和χ2检验。显著性检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 主观嗅觉的观察
患者于术前均有不同程度的嗅觉障碍，均为部分嗅觉减退。其中，嗅觉轻度减退者为8例（8/30，27%）；中度减退者为16例（16/30，53%）；重度减退者为6例（6/30，20%）。行功能性鼻内窥镜手术后6个月复查时，各种类型的嗅觉障碍病例分别为嗅觉完全恢复正常者占7例（7/30，23%）；轻度减退者占17例（17/30，57%）；中度减退者占4例（4/30，13%）；重度减退者占2例（2/30，7%）。对患者主观嗅觉感觉观察，其中嗅觉障碍治愈（各种嗅觉障碍恢复至嗅觉正常）者7例（7/30，23%）；嗅觉障碍改善（嗅觉功能检查较术前提高）者21例（21/30，70%）；嗅觉障碍无改变（嗅觉功能检查与术前无变化）者2例（2/30，7%）。各类嗅觉障碍均有不同程度提高（均P<0.005）。见表1。表1 功能性鼻内窥镜手术前后主观嗅觉功能改变 例(略)
2.2 鼻内窥镜下鼻腔黏膜的大体观察
鼻腔内窥镜观察，术前患者嗅裂变窄，嗅区黏膜颜色苍白，轻度增厚，局部脓性分泌物潴留。术后初期黏膜肿胀和少量渗出，创面形成血痂，纤维素渗出形成伪膜，分泌物积聚于黏膜缺损处干硬形成棕黄色痂皮；在数天至数周内，黏膜缺损处逐渐出现肉芽，并可以有鼻腔黏膜水肿，持续至术后4周左右；术后2个月可有肉芽、组织增生和小息肉出现；83%在术后4个月，术腔黏膜上皮化，中鼻道无分泌物，嗅黏膜颜色恢复淡黄色，黏膜无肿胀，无分泌物潴留。
2.3 嗅区黏膜超微结构的透射电镜观察
正常对照组嗅区黏膜超微结构特点：在上皮纵切面可见嗅细胞表面由嗅神经原树突末端稍膨大所形成的嗅囊，其表面附着较多的嗅纤毛，纤毛粗细均匀，排列整齐；纤毛横断面微管结构正常、清晰，可见典型的“9+2”微管结构。慢性鼻窦炎患者术前嗅区黏膜超微结构有4种典型类型：一是嗅囊改变，可见嗅细胞肿胀，形态不甚典型，间隔支持细胞成堆并排分布，嗅细胞呈不同性质和不同程度的改变，有顶端未见明显膨大形成典型嗅囊；有嗅囊存在其上方嗅纤毛脱落、减少或局灶性缺失，此类改变患者占16例（16/30，53%）；二是嗅囊与支持细胞的共同变化，可见支持细胞微绒毛消失，少量纤毛化生，同时嗅囊变形、嗅囊内微管结构消失呈空泡状、嗅纤毛变形、减少，此类患者占6例（6/30，20%）；三是支持细胞改变，可见支持细胞体积明显缩小，胞质密度变深，线粒体固缩或肿胀，数量减少，微绒毛显著减少，嗅细胞水肿，内质网扩张，且两个嗅细胞并列分布，此类患者占5例（5/30，17%）；四是嗅细胞改变，可见嗅细胞胞质密度变淡，线粒体水肿、固缩，基质密度变淡，峭断裂减少，此类患者占3例（3/30，10%）。行功能性鼻内窥镜手术后6个月随诊复查，术后出现与上述术前典型异常变化的病例分别为3例（3/30，10%），1例（1/30，3%），2例（2/30，7%），1例（1/30，3%）；与术前病例相比较，均显著下降（均P<0.005），见表2。其余可见上皮纵切面上嗅囊表面附着较多嗅纤毛，纤毛排列较整齐，粗细较均匀，纤毛骨架结构可见 “9 +2”微管结构。黏膜结构已基本恢复正常。表2 功能性鼻内窥镜手术前后嗅区黏膜超微结构变化 例(略)注：A：嗅囊改变；B：嗅囊与支持细胞共同改变；C：支持细胞改变；D：嗅细胞改变
3 讨论
嗅觉是机体感受化学气体引起的感觉，人体在吸气时气体分子通过对流和扩散传输到嗅区后与嗅细胞相互作用，刺激嗅细胞放电，从而产生嗅觉［3］。嗅上皮分布于嗅裂内，面积约为1～5cm2［4］。通常情况下，只有30%的吸入气流流经嗅区［5］。当流过嗅觉区域气味分子小于嗅觉阈值时，就无法产生嗅觉。嗅觉障碍患者中有45.6%患有慢性鼻窦炎、鼻息肉，而慢性鼻窦炎患者中有66%存在嗅觉障碍［6］。慢性鼻窦炎患者出现嗅觉障碍除了与鼻腔气流的空气动力学模式发生改变有关外，嗅黏膜的炎症反应可能是更为重要的原因。
手术是治疗慢性鼻窦炎的重要手段。传统手术方式对鼻腔黏膜及嗅区微环境造成破坏，嗅觉功能恢复不满意。FESS手术在彻底清除不可逆病变的基础上，尽可能保留鼻腔和鼻窦结构，最大限度地减低对嗅裂的损伤，避免术后发生嗅裂粘连而影响嗅觉恢复，通过重建鼻腔鼻窦通气、引流，改善和恢复鼻腔、鼻窦黏膜形态及生理功能，维持正常的嗅裂微环境，并对嗅觉功能的恢复起到了极为重要的作用［7］。
正常嗅上皮经透射电镜观察可见由嗅细胞、微绒毛细胞、支持细胞和基底细胞4种细胞组成。慢性鼻窦炎伴嗅觉障碍患者的嗅上皮细胞表面超微结构异常可见几种：一是嗅囊改变；二是嗅囊与支持细胞的共同变化；三是支持细胞的改变；四是嗅细胞的变化。嗅觉功能减退程度与超微结构改变之间有一定的相关性。
慢性鼻窦炎伴嗅觉障碍患者经行功能性鼻内窥镜手术后6月随诊复查，结果显示，嗅觉障碍治疗的有效率高达93.3%，且大多数患者鼻腔黏膜大体形态基本恢复正常。超微结构出现典型病变超微结构的病例明显减少，可见典型形态嗅囊，表面附着嗅纤毛，纤毛骨架结构可见典型的“9+2”微管结构。说明患者在行FESS术后鼻腔黏膜超微结构大部分恢复正常。
总之，鼻窦炎患者嗅觉下降可以由鼻腔息肉及脓性分泌物阻塞鼻腔，气味分子不能进入嗅区所致；而鼻窦炎所引起嗅黏膜本身的病变也是重要原因。功能性鼻内窥镜手术不破坏鼻腔的正常结构，在改善鼻腔通气功能的同时还有助于嗅区黏膜正常结构的恢复，维持了正常的嗅区黏膜微环境，不仅能提高鼻窦炎鼻息肉的治愈率，而且使病人的嗅觉功能也相应提高。
【参考文献】
1 中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会.慢性鼻窦鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准(1997，海口).中华耳鼻咽喉科杂志，1998，33(3)：134.
2 魏永祥.嗅觉功能检查的研究进展.国外医学·耳鼻咽喉科学分册，1998，22（2）：66-69.
3 谭文长，吴望一，严宗毅，等. 研究鼻道的分流作用对嗅觉反应的影响.应用数学和力学，1999，12：1245-1251.
4 Moran DT，Rowley JC 3d，Jafek BW. The fine structure ofthe olfactory mucosa in man. J Neurocytol，1982，11：721.
5 Hahn I，Scherer PW，Mozell MM. Velocity profiles measuredfor airflow through a large scale model of the human nasalcavity. J Appl Physiol，1993，75(5)：2273-2287.
6 李春华，黄忠华，黎黎.嗅觉障碍的研究.中国中西医结合耳鼻喉科杂志，2004，12（4）：226-229.
7 牟逊业，孟庆大，张军.中鼻甲成形对鼻窦炎治愈率影响的研究. 山东大学基础医学院学报，2004，18(1)：20-21.
作者单位： 1 071000 河北保定，河北大学附属医院耳鼻喉科
2 河北保定，保定市法医医院耳鼻喉科
(编辑：黄杰)