点击显示 收起
【摘要】 目的 了解处方书写质量。方法 共取本单位2001年度12000张处方进行了分析。结果 不符合书写要求的处方4805张，占处方总数40.05%。结论 单位对处方的格式、正规书写没有严格的管理制度及具体要求和有力的监督措施；医务人员责任心不强，医德法制观念淡薄，只知开处方的权利而不知对开出的每一张处方负责任。
【关键词】 处方；书写质量；调查分析
处方书写质量与确保药房配方正确无误、病人用药安全有效、防止差错事故的发生有密切关系。然而处方书写的不正规，是长期存在而又较为普遍的问题。现对昆明边防学校医院2001年门诊西药处方进行了书写质量的分析，报告如下。
1 材料
共取2001年度12000张处方，进行7个方面的分析。
2 结果
见表1。
表1 处方书写不正规的表现（略）
3 讨论
3.1 处方书写不正规的表现
3.1.1 处方上项部分填写不全或书写含糊 有的处方漏写或错写患者的姓名，部分处方不注明性别、日期，不少处方在年龄项只写“成”字，老幼处方不标明实足的“岁”和“月”。由于机体生理和病理的特点，随着性别和年龄的不同，其用药品种和剂量亦可不同，不写或笼统地写会使药房在处方调配时，很难履行合理用药、剂量计算方面的监督责任，从而出现误用、多用、中毒或药源性事故。
3.1.2 字迹潦草、难以辨认 医师处方本是一件很严肃的事情，字迹端正、清晰与否将直接关系处方计价及药剂的调配造成困难，有时为了辨认一个字不得不请几个同事来识别，还认不出来时，不得不去找医师联系问明更正后再调配，往往为弄清一个药名，花费很大精力和时间，影响工作，耽误患者时间，甚至引起患者不满。
3.1.3 不写明剂型、浓度、剂量、规格 例如：红霉素药膏1支（眼膏？软膏？），阿司匹林18片（含量？胃溶？肠溶？），维生素C 1瓶（含量？多少片？）；含量、剂量书写有误的例如：阿托品片写成0.3，安定片写成2.5，地塞米松写成0.75，消炎痛片写成0.1等，对这种错误处方，若调配者稍有疏忽或按照配发，势必出现严重错误、甚至事故。
3.1.4 用法含糊不清或无具体用法 药品用法是医师要求护士执行（注射剂）或药师写于药瓶或药袋上告诉患者的使用方法，但有些处方用法写得太笼统，如“医嘱”、“外用”、“内服”，每次的用量、时间间隔就含糊不清了。有的时候明明写的“遵医嘱”，但患者却说不清楚怎么用。解热止痛类药如消炎痛等应该注明饭后服的以及作用于消化系统的药物，如雷尼替丁、法莫替丁、多酶片、吗丁啉等应该注明饭前服用的却没有注明。有个别处方用法写“按说明”等，少数处方如同药品清单，根本不写用法，这样使药剂人员无法向患者交代使用方法。
3.1.5 自造药名、随意撰写 例如：左旋咪唑撰写成“驱虫灵”，去痛片写成“驱痛片”等，这样不但使人不易看懂，且易发生误会，这类处方若遇经验不足者，轻则不知其药而打“×”，重者则把药名判断错误张冠李戴而配错药，其后果不堪设想。
3.1.6 涂改处方不重复签名 按卫生部颁布的“医院工作制度”规定，及医院分级管理处方规范要求，处方不得涂改，如需涂改时医师必须在涂改处签名，遗憾的是此事常被一些医师忽视。
3.1.7 错别字、滥用同音字 例如：有的处方将可的松写成“考的松”、白蛋白写成“白旦白”，氟哌酸写成“佛派酸”等，既不规范，又容易由于一字之差而酿成大错。
3.2 处方书写不正规的原因 综上所述，造成处方书写不正规的原因是多方面的，归纳起来主要有如下方面：处方具有法律、技术和经济上的责任，是重要的医疗文书之一，其书写质量高与低，是评价一个单位医疗质量的重要依据，也是反映一个医院对医疗作风问题重要性认识充足与否。管理上，若管理者对处方的格式及正规书写没有严格的管理制度、具体的要求和有力的监督措施，容易造成新毕业年轻医师不知有章可循；药剂人员对处方不严格审查等情形，使处方书写质量处于无人过问，任其自然的局面。另外，如果医务人员责任心不强，医德法制观念淡薄，只知开处方的权利而不知对开出的每一张处方该负的责任，若药剂人员基本功欠缺，对处方正规书写缺乏基本认识，对药品名称、剂型、规格、含量、包装、用法、性质及作用机制等不很了解，加上新药日新月异，各种新药不断进入医疗服务单位，如果不熟悉，就无法提高处方书写质量，不能进行有效的管理、监督。
3.3 加强处方书写质量与管理的建议 处方书写不正规的现象，不仅已直接影响到医疗质量的提高，而且威胁患者用药安全这种情况必须尽快改变，为此建议如下：第一，加强“处方学”的教学内容和正确书写处方的基本功训练，要严格执行卫生部有关“处方权限”的规定，对医务人员要反复进行宣传和加强职业道德教育，并结合单位的具体情况，制定处方书写具体要求和有关考核规定，采取各种办法和措施来提高处方书写质量。第二，建立和完善处方书写质量的监督体系，即主管亲自抓，药房认真履行监督职责，建立不正规处方的登记报告制度，并组织人员定期认真抽查和检查实施情况。第三，努力提高医药人员的业务素质，加强医师和药房间的联系，认真做好审方与药品搭配、药品咨询、新药介绍工作。
(编辑：齐 永)
作者单位： 650214 云南昆明，武警昆明边防学校医院