Literature
Home医源资料库在线期刊中华医药杂志2006年第6卷第3期

300例实体瘤氩氦刀治疗的临床总结

来源:中华医药杂志
摘要:【摘要】目的冷冻切除术是人类实体肿瘤治疗的一种方法,以前的研究人员已评估了实体瘤的冷冻切除作用,并证实急性期冷冻病变的完全凝固性坏死。本次研究的目的是通过300例实体瘤患者冷冻切除术后的临床疗效总结,来评估实体瘤的冷冻治疗意义。方法评估了以CT/B超/MRI证实的300例实体瘤患者,其中258例(86%)有淋巴转移......

点击显示 收起

    【摘要】  目的  冷冻切除术是人类实体肿瘤治疗的一种方法,以前的研究人员已评估了实体瘤的冷冻切除作用,并证实急性期冷冻病变的完全凝固性坏死。本次研究的目的是通过300例实体瘤患者冷冻切除术后的临床疗效总结,来评估实体瘤的冷冻治疗意义。方法  评估了以CT/B超/MRI证实的300例实体瘤患者,其中258例(86%)有淋巴转移或全身他处转移。186例(62%)在冷冻之前已进行活检,277例经皮氩氦刀冷冻治疗,23例经开放性氩氦刀冷冻治疗。使用2mm、3mm、5mm冷冻探头直接置入瘤体内,每个病变单次15min冷冻(氩气)后主动融化(氦气)。冰球大小由超声波监测,通过术前术后影像学对照、症状对比、治疗安全性及并发症的观察来进行临床总结。讨论  冷冻切除术应用于肝癌肺癌、前列腺癌、软组织肿瘤、乳腺癌、胰腺癌等实体瘤中。冷冻足够达到外科治疗边缘,可以明显缓解肿瘤负荷所带来的相应症状,并有望达到治愈目的。并发症轻微并可控制和耐受,严重并发症极少,冷冻切除术是实体瘤治疗中的一种有效治疗手段。结果  冷冻治疗后1~3个月影像学复查病变不同程度缩小、甚至消失,实体瘤引起的相应症状减轻。1例肝癌患者术后瘤体破裂出血死亡,1例中央型肺癌患者术后发生严重心衰,其余病例的术中术后并发症较少,并可以控制和耐受。

  【关键词】  实体瘤;氨氦刀
 
  1  资料与方法

  2002年4月~2004年4月间,笔者对300例实体瘤患者进行了冷冻切除术。所有患者的实质性包块均经过CT扫描或B型超声波或MRI影像学方法证实。其中258例(86%)有淋巴转移或全身他处转移。186例(62%)在冷冻之前已进行活检,277例经皮氩氦刀冷冻治疗,23例经开放性氩氦刀冷冻治疗,患者资料及肿瘤分类见表1。

  表1  患者资料及肿瘤分类  (略)

  2  手术方法

  患者术中所取体位,可根据手术需要采用平卧位或侧卧位或俯卧位。常现消毒术野,铺无菌大单,0.5%的利多卡因10~40ml于穿刺定位点行局部麻醉。分别于穿刺点处切开皮肤0.5~1.5cm,用止血钳经切口扩张皮下软组织。根据术前影像学资料所提示的进针方向、角度、深度,在B超或CT引导下,将穿刺针缓缓刺入肿瘤设计靶位,退出针芯,沿穿刺针孔插入导引钢丝,退出穿刺针。选用相应的扩张管及导管鞘,通过导引钢丝插入瘤内,退出导引钢丝及扩张管,导管鞘原位保留。沿鞘将氩氦刀缓缓地插入瘤内,固定氩氦刀,将鞘退出3~5cm以上,直接启动氩氦刀冷冻。如同时需插入两把以上氩氦刀,则将已插入的氩氦刀暂时冷冻固定(STICK),再将所需插入的氩氦刀按前述方法一一插入瘤内设计靶位,同时启动氩氦刀。冷冻1min内,温度下降达-135~150℃,冷冻时间为15~20min。停止冷冻后,启动加热系统,当温度上升至0℃左右重新启动氩氦刀实行第二个循环,术后退出氩氦刀,窦道内填入明胶海绵条,缝合皮肤,无菌纱布覆盖包扎创口。

  经开放性氩氦刀冷冻治疗在术中B超引导下完成定位、穿刺、冷冻过程。

  3  结果

  在168例肝癌患者中,冷冻术后有一半以上的患者出现肝区胀痛,冷冻范围较大或多点冷冻的患者疼痛更甚。经对症止痛及速尿、地塞米松注射后1~2天即可缓解,肝区疼痛考虑病变组织冷冻水肿,体积增大所致。冷冻术后62.5% (105/168) 的患者均有不同程度的反应性发热,多持续3~5天左右,体温在37.5~38.5℃之间。个别冷冻范围巨大者,可达39℃左右。经对症处理及消炎痛肛栓纳肛后均可控制。冷冻范围较小者,术后发热反应多不明显,提示术后发热为冷冻刺激和大量组织坏死所致。术后2~3天复查肝功能显示,大多数患者肝功能受损,表现在谷丙转氨酶升高,少数患者出现黄疸,经保肝治疗1周后多可恢复正常。2例患者因发生肝功能衰竭于1个月后死亡,极少发生胸腔积液、肌红蛋白尿等并发症。在冷冻治疗中,有1例小肠平滑肌肉瘤术后转移的患者在冷冻过程中出现肿瘤破裂、大出血,因失血性休克死亡。这一转移性病变位于肝包膜表面,理论上存在冷冻后易发生破裂大出血可能。在肝癌冷冻术后临床评估中,绝大多数患者(135/168)在术后并发症控制后,可见原有的临床症状改善,如腹胀、腹痛、44%的患者复查AFP(或CEA)下降,1~3个月内CT扫描见冷冻后的病变范围缩小,内可见液性坏死区域,增强扫描无强化改变。

  在97例肺癌患者中,所有患者术后即行CT扫描复查,19%(18/97)的患者发生气胸。多数患者无胸闷、气急感,未予引流而自行吸收。2例患者肺压缩40%,有明显胸闷气急,予吸氧和胸腔闭式引流术。4例患者术后出现大量胸腔积液(3例为血性胸水),经胸腔穿刺抽液或闭式引流后均可消失。胸水的出现考虑与穿刺过程中渗血及冷冻刺激膈肌、胸膜有关。冷冻治疗术后,有20%的患者出现血痰或血痰较术前增多。无严重大咯血出现,血痰量不多,绝大多数1周内完全消失。术后发热及胸痛少见。1例晚期中央型肺癌患者瘤体与心脏大血管粘连,经同时氩氦刀3刀冷冻治疗后出现严重心衰,抢救1周后死亡。考虑该患者系老年高血压病,冷冻范围过大刺激心脏大血管所致。 在肺癌冷冻术后临床评估中,绝大多数患者(89/97)术后并发症控制后,临床症状如胸痛、胸闷、气急、咳嗽、血痰均有不同程度减轻或消失。CT扫描见病变缩小,CT值明显下降,增强扫描未见强化。

  在17例软组织肿瘤中,冷冻术后第2天从穿刺处大量渗液是最常见的,一般持续1~2周,无其他相关并发症出现。如肿瘤巨大、冷冻范围广的患者可有低热,一般在37.5~38.5℃之间。冷冻治疗1周内瘤体增大肿胀,1个月后开始缩小,瘤体占位所产生的相应症状随之减轻或消失。在11例前列腺癌患者中,1例患者术后2个周拔除导尿管后排尿不畅,予膀胱造瘘术处理。1例患者在术后2月左右出现直肠尿道瘘,后予手术修补。未发生膀胱穿孔、尿失禁等症,性功能减退未考察。冷冻治疗1个月后直肠指诊或B超检查瘤体缩小,血清PSA下降,8例下降至正常。

  5例胰腺癌患者均需开放性冷冻术,未发现有肠瘘发生。2例患者在冷冻术后1个月左右出现上消化道出血,出血原因可能与胰瘘有关,有待进一步探讨。全部患者在术后疼痛均有不同程度减轻,1例术前有不全性小肠梗阻的患者1个月后症状改善。

  2例乳腺癌术后复发患者,在冷冻术后无并发症。3个月复查局部病变缩小,但因其他器官转移于6个月后先后死亡。

  4  讨论

  临床上实体瘤的治疗难度较大,除非通过外科手术切除,化疗、放疗均难以达到根治效果。有效冷冻范围应大于肿瘤边缘1cm 以上,即达到外科切除边缘,理论上可将瘤组织全部冷冻灭活、无瘤细胞残留才能取得显著效果。但在笔者治疗组中的300例患者,绝大多数患者均无外科切除指征,肿瘤巨大、或与重要脏器连接紧密,很难达到有效冷冻范围。其中25例经完全冷冻的患者,6个月后复查5例患者的病灶完全消失,20例患者病灶缩小,各项血清学指标如AFP、PSA、CEA等均下降至正常,或接近正常。260例患者有效冷冻范围大于瘤体70%以上,肿瘤负荷减轻,临床症状改善比较明显。其中74例患者因全身他处多发转移或因全身情况较差,术后6~12个月内先后死亡。15例患者冷冻范围小于瘤体60%,近期临床症状有改善,但多持续2~4周。因无前瞻性对照研究,所以无法评估姑息性冷冻治疗对生存期的影响。笔者根据临床观察认为,冷冻切除术应追求完全冷冻,有效冷冻范围应达到外科切除边缘,姑息性治疗的冷冻范围应大于瘤体70%以上,才能达到较好的临床疗效。

  另外,在肿瘤血管造影中可以发现肿瘤血管多呈包绕性生长,因此在姑息性冷冻治疗时,尽可能冷冻血供近端的肿瘤部分和外侧部分,这样可以达到肿瘤血管闭塞和更多的肿瘤组织坏死。

  冷冻手术治疗也可以结合其他综合治疗方法来提高疗效。治疗中发现,肝动脉介入栓塞化疗在肝癌冷冻治疗的辅助疗法中占有非常重要的地位。介入栓塞后,可以帮助发现肝内微小病变,还可使肝癌瘤体缩小,有利于在治疗中达到完全冷冻。瘤体血管栓塞后操作中出血量减少,提高了手术安全性。在介入治疗中务必达到导管的超选,才能对肿瘤血管进行彻底栓塞,并减少对正常肝的损伤。化疗药物剂量可适量减少,以减轻化疗反应,避免出现肝衰,因为原发性肝癌多有肝硬化基础。另外,氩氦刀术后残余癌灶内还可植入碘125粒子体内放射治疗,可弥补冷冻不足使残留癌细胞进一步灭活。残余癌灶内注射无水酒精也可杀灭残瘤细胞。冷冻灭活瘤细胞后,癌细胞虽已死亡,但肿瘤抗原仍存在,可刺激机体产生特异性低温免疫反应。术后适量使用免疫制品,可增强这种特异性低温免疫反应的杀瘤或抑瘤效应,如胸腺肽、卡介苗、白细胞介素、肿瘤坏死因子等。

  肺癌冷冻治疗中,术中虽能有效地杀灭肿瘤细胞,但在实际操作中,由于受到肿瘤部位、肿瘤与大血管、纵隔浸润等诸多因素制约,部分患者有时无法全部冷冻灭活肿瘤细胞,故术后必须强调综合治疗。综合治疗方案的选择可根据不同情况选用外放疗、瘤内介入放疗、支气管动脉介入化疗或全身化疗、免疫及中药治疗。当肿瘤浸润纵隔或有纵隔、肺门淋巴结转移者,术后可辅以放疗外照射治疗。如有局灶性残瘤存在,再次冷冻有困难时,可选用经皮穿刺瘤内介入放射性核素或瘤内注入化疗药物可达到杀灭和控制瘤细胞生长。无明显肿瘤残留,一般情况较好者,可选择支气管动脉介入化疗、栓塞或全身化疗,可有效杀灭肺内微小残余癌灶,提高疗效。

  (编辑:李  明)

  作者单位: 200081 上海,解放军海军411医院肿瘤科

        201203 上海,中国科学院上海生命科学院绿谷研究院

作者: 胡庆,沈建华 2006-8-19
医学百科App—中西医基础知识学习工具
  • 相关内容
  • 近期更新
  • 热文榜
  • 医学百科App—健康测试工具