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【摘要】 目的 探讨红霉素作为胃动素激动剂对胰十二指肠切除术后胃瘫的治疗效果。方法 针对常规治疗效果不明显的胰十二指肠切除术后11例胃瘫患者，给予乳糖酸红霉素静脉滴注，每日1～2次。结果 11例患者均康复出院，胃瘫持续时间最短14天，最长37天，平均21.6天。结论 胰十二指肠切除术后胃瘫的治疗原则应采用促胃肠动力药物联合全胃肠外营养支持的保守治疗措施，红霉素作为一种胃动素激动剂治疗胃瘫有良好的疗效。
【关键词】 红霉素；胰十二指肠切除术；胃瘫
【Abstract】 Objective To explore the beneficial effect of erythromycin on gastric stasis after pancreatoduodenectomy.Methods Administration of erythromycin lactobionate as 1g added to 5% Glucose injection 500ml for intravenous drip, bid.Results Eleven subjects recovered after erythromycin administration, and the duration of gastric stasis varied between 14 and 37 days with the means of 21.6 days.Conclusion As a motilin agonist, erythromycin proved therapeutic effect on functional delayed gastric emptying after pancreatoduodenectomy.
【Key words】 erythromycin; pancreatoduodenectomy; gastric stasis
胃瘫（gastric stasis）通常指腹部手术后出现的无胃流出道梗阻、而以胃排空障碍为主要特征的胃动力功能紊乱综合征，是腹部手术后相对少见的近期并发症，但容易出现在胰十二指肠切除术的患者，特别是保留幽门的胰十二指肠切除术（PPPD）［1］。文献报道，PPPD术后早期胃瘫的发生率高达20%～50%［2］，因此及时准确诊治胃瘫有重要的临床意义。传统的治疗包括禁食、胃肠减压、静脉补液、一般支持疗法及应用胃肠动力药等。近年来，本科在全胃肠外营养（TPN）治疗基础上，利用红霉素具有胃动素激动剂样作用的机制，保守治疗胰十二指肠切除术后胃瘫11例取得了良好效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共11例，男7例，女4例，年龄58～67岁，平均61.5岁。病程30天～6个月，均以梗阻性黄疸入院，其中胰头癌5例，十二指肠乳头癌3例，壶腹癌2例，胆总管下段癌1例。
1.2 手术方法 本组患者均在气管插管＋静脉复合全麻下进行，经典Whipple胰十二指肠切除术8例，保留幽门的胰十二指肠切除术3例，手术均获成功，术中探查情况和术后病理检查符合上述诊断，1例因术后10天拆线时发现皮下组织不愈合再次行切口清创缝合术。
1.3 临床表现 本症多发生在术后拔出胃管开始进食或改半流饮食后，主要症状为中上腹的饱胀感，呕吐少量至大量含胆汁胃液，呕吐后症状缓解或减轻，可有或无排气、排便。体征：腹部较平坦，无胃肠型及蠕动波，无明显压痛，胃区振水音阳性，肠鸣音减弱或消失，胃肠减压引流液为700～2000ml/d。胃镜显示胃内大量胃液潴留，胃流出道无梗阻。上消化道碘水造影提示造影剂胃潴留、胃排空延迟或线性排入十二指肠。
1.4 诊断标准 诊断标准：（1）胃肠减压引流量>600～800ml/d，且持续时间>10天；（2）一项或多项检查提示无胃流出道机械性梗阻；（3）胃肠蠕动减弱或消失；（4）无引起胃瘫的基础疾病，如糖尿病、硬皮病、甲状腺功能减退等；（5）未应用影响胃肠平滑肌收缩的药物，如吗啡、阿托品等；（6）无明显的水电解质酸碱失衡［3］。本组11例全部行上消化道造影检查，其中6例合并胃镜检查排除胃流出道机械性梗阻。
2 结果
本组患者经禁食、持续胃肠减压、胃管注入西沙必利或吗丁林、静脉补液维持水电解质平衡及补充营养物质10-15天后均无明显效果，改用在TPN支持基础上，增加红霉素治疗，用法：将1g乳糖酸红霉素(erythromycin lactobionate)加入5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注，每日1～2次。11例患者经联合治疗后均康复出院。胃瘫持续时间最短14天，最长37天，平均21.6天。
3 讨论
胃瘫是一种以胃流出道非机械性梗阻、胃排空障碍为主要征象的功能性胃动力紊乱综合征，既往亦称胃无张力症或胃滞留。文献报道，腹部手术后胃瘫的发病率为0.3%～10%［1,4］，而在胰十二指肠切除术患者中发生率尤其高。笔者综合多项研究后认为，胰十二指肠切除术后胃瘫发生的主要原因有：（1）胃大部切除后使位于胃大弯胃体中部的起搏点部分或全部丧失，导致残胃不能产生有效的基础节律和收缩波；（2）迷走神经切断后，近端胃的容纳功能丧失，远端胃研磨食物的蠕动性收缩减弱，损害了对十二指肠异位的抑制，引起胃窦压力波和十二指肠慢波分离，使固体食物滞留相对延长。此外，Matsunaga等［2］认为，PD术后容易出现胃瘫的原因是由于十二指肠的切除引起血中胃动素浓度降低，从而延迟周期性消化间期运动复合波Ⅲ（migrating motor complex Ⅲ，MMC-Ⅲ）的恢复时间所致。
根据典型的临床表现，胃瘫多能诊断明确，上消化道造影和胃镜检查是确诊的重要依据，后者尚可在内镜引导下放置营养管至输出袢空肠，以便使用肠内营养，降低费用。胃瘫的治疗主要是采用肠内外营养联合促胃肠动力药物的保守支持治疗。促胃肠动力药物是治疗术后胃瘫的重要手段，目前临床应用的有三类：（1）中枢和外周多巴胺受体拮抗剂，如胃复安、吗丁啉等，可促进胃排空，减少胃液反流，止吐效果明显，但促进胃排空作用时间较短，且胃复安可通过血脑屏障，引起锥体外系副作用；（2）呱啶苯酰胺衍生物，如西沙必利是一种5-羟色胺受体激动剂，普卡比利也属于5-羟色胺受体激动剂，具有促进胃肠动力和结肠转运的双重作用；（3）刺激胃动素受体药物，如红霉素、头孢唑啉等［5］。
红霉素属于大环内酯类抗生素，具有胃动素激动剂样作用，能促进MMC-Ⅲ波的恢复，对胃、近端小肠有强烈的促动力作用，从而纠正紊乱的胃电节律和明显改善胃排空功能，静脉给药作用更强［6］。文献报道，大剂量红霉素可诱发胃窦大幅度地闭腔性收缩，即胃窦强烈收缩使胃窦前后壁紧贴、胃腔消失，从而加速胃内容物的排空。红霉素的临床应用亦有明显的个体差异性。王志刚等［7］在大鼠胃瘫模型中通过基因芯片和RT-PCR检测发现DR-D3和NPYY5受体的表达可能参与外周靶器官的胃肠动力调节，该受体可能与红霉素促进胃排空作用的药物个体敏感性有关。本组11例患者经常规保守措施后症状无好转，笔者采用1g乳糖酸红霉素加入5%葡萄糖注射液500ml中静脉输液，每日1次，重者每日2次，同时辅以全胃肠外营养，每日补充热量1500～1800 kal，联合治疗4～10天后症状明显改善，呕吐停止，胃液的引流量逐渐减少，且患者自觉上腹部舒适，有饥饿感，无明显的不良反应。
结合文献报道和本组病例的诊治经验，笔者认为胰十二指肠切除术后胃瘫的治疗原则应采用促胃肠动力药物联合全胃肠外营养支持的保守治疗措施，红霉素作为一种胃动素激动剂治疗胃瘫有良好的疗效。
【参考文献】
1 孙备, 许军, 周尊强，等. 腹部手术后功能性胃排空障碍36例临床分析.中国实用外科杂志, 2003, 23(8): 466.
2 Matsunaga H, Tanaka M, Takahata S, et al. Manometric evidence of improved early gastric stasis by erythromycin after pylorus-preserving pancreato -duodenectomy. World J Surg, 2000, 24(10): 1236.
3 秦新裕. 腹部手术后胃瘫. 临床医学, 2000, 7(1): 6.
4 刘凤林, 秦新裕. 根治性胃大部切除术后胃瘫综合症的回顾性研究. 中华胃肠外科杂志, 2002, 5(4): 245.
5 Kuo WH, Wadwa KS, Ferris CD. Cephalosporin antibiotics accelerate gastric emptying in mice. Dig Dis Sci, 1998, 43(8): 1690.
6 Hunter A, Regnard C, Armstrong C, et al. The use of long-term, low-dose erythromycin in treating persistent gastric stasis. J Pain Symptom Manage, 2005, 29(5): 430.
7 王志刚, 秦新裕, 刘凤林，等. 红霉素促动力作用易感性的实验研究. 中华医学杂志, 2003, 83(3): 251.
作者单位： 1 638500 四川邻水，邻水县中医院外科
2 475001 河南开封，河南大学护理学院
3 400038 重庆，第三军医大学西南医院全军肝胆外科研究所
(编辑：汪 洋)