点击显示 收起
高血钾为一临床急症，是尿毒症透析病人常见的并发血液净化中心症。可导致多种心律失常，若诊治、抢救不及时，可随时危及患者的生命。我院自1999～2005年以来，对28例尿毒症高血钾导致心律失常患者进行以血液透析为主的综合治疗，收到较好的疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 所选病例均在我院血液净化中心接受透析治疗的尿毒症患者。患者28例，男23例，女5例；年龄31～75岁，平均58岁。急性肾功衰竭6例，慢性肾功衰竭22例。临床表现均有胸闷、憋气、肌无力、四肢酸麻、心音弱、心律失常、严重高血钾患者有意识障碍、其中1例致心脏骤停。实验室检查血清钾6.0～9.49mmol/L；肌酐1061.72～1637.01μmol/L；尿素氮25.99～36.16mmol/L；CO2-CP 13.25～21.6mmol/L。心电图提示：窦性心动过缓8例；一度传导阻滞5例；二度房室传导阻止3例；室性早搏2例；窦室传导阻止2例；室颤1例；高尖T波28例。
1.2 方法 实验室及心电图提示高血钾即给予急诊血透。选用美国考贝Ⅲ型和费森尤斯4008S透析机，F6透析器，碳酸盐低钾透析液含钾量2mmol/L，透析液流量500ml/min；血管通路动、静脉内瘘或单针双腔导管股静脉、颈内静脉插管，血流量150～260ml/min；普通肝素或低分子肝素抗凝；脱水量酌病情而定，有严重心律紊乱者先建立静脉输液通道，同时进行心电监护给予常规药物葡萄糖酸钙、碳酸氢钠、利多卡因及氧气吸入等对症治疗。心脏骤停者，立即给予心肺复苏抢救，心脏复苏后，积极建立体外循环血管通道，立即投入透析治疗，血压低的患者在建立体外循环时给予预冲液。血透时间4～5h不等。
2 观察指标及结果
观察透析前、后血钾、肾功、二氧化碳结合力、心电图、血压及临床症状等。本组病例高钾导致的心律失常，以窦性心动过缓发生率最高为28.57%；室颤发生率最低为3.57%。见表1表1 28例尿毒症高血钾患者心律失常的临床表现28例尿毒症高血钾患者接受透析治疗4～5h后临床症状全部改善，血压平稳，心音有力，除1例室性早搏外，其余心律失常心电图表现全部消失，2例血透后血清钾正常但心电图仍显示高尖T波，2次透析后高尖T波消失。本组病例经透析治疗后血钾均降至正常，二氧化碳结合力升高，血肌酐、尿素氮清除理想。透析前、后，血钾、血肌酐、尿素氮差异显著。见表2。表2 28例高血钾尿毒症患者治疗前后肾功和血钾的变化情况
3 讨论
高血钾为一临床急症，是尿毒症透析病人常见的并发症之一。其原因与代谢性酸中毒、药物、饮食有关。急性肾功衰竭多因高分解及细胞破裂所致。钾离子的浓度与心肌细胞的兴奋性呈负相关，血钾升高对心肌细胞有抑制作用，使心肌处于舒张状态，导致心脏收缩无力心肌缺血、缺氧可诱发心力衰竭。严重高血钾可造成房室交界区的传导阻滞，使心室异位起搏点兴奋性提高，出现室速、室颤、室扑甚者可致心脏骤停，从而危及患者生命。故严重高血钾应给予积极抢救治疗。血液透析是通过透析器的渗透与弥散功能纠正患者的代谢紊乱，从而达到治疗目的。碳酸盐低钾透析液可在短时内使血中二氧化碳结合力升高，有效地纠正代谢性酸中毒，使细胞外钾离子转移到细胞内，降低血清中钾离子的浓度，缓解高血钾对心肌的抑制作用。本组病例患者在接受透析治疗0.5h后，心电监护显示：异位心律消失，室性心律转为窦性心律，随着透析时间的延长高尖“ 帐篷状”T波振幅明显下降，透析1h后，胸闷、憋气、肌无力症状开始改善；1例严重高血钾致心脏骤停患者，经心肺复苏抢救成功后，再行血透治疗2h意识逐渐清楚。本组尿毒症高血钾导致的严重心律失常者，我们在做血透治疗前准备工作时，为争取抢救时机，先给病人建立血管通道，静脉给予葡萄糖酸钙拮抗高钾对心肌的抑制，碳酸氢钠促钾离子向细胞内转移，利多卡因纠正心律失常，等透析准备工作就绪，在心电监护下进行血透治疗，以免延误抢救时机。本组病例血透治疗4～5h后，患者代谢性酸中毒得以纠正，血CO2—CP由透前的13.25～20.56mmol/L，升至透后的23.12～26.48 mmol/L，血钾由透前的6.0～9.49mmol/L，降致透后的3.8～5.2mmol/L，心音有力，血压稳定，心电图显示：窦性心律，心律失常图形消失；临床症状改善明显。
在本组病例治疗中笔者体会到，尿毒症高血钾症单纯药物治疗疗效维持短暂，而及时给予血透治疗不仅疗效快速有效，同时能防止或减少并发症的发生。对于尿毒症高血钾导致的严重心律失常，血透在心电监护下配合药物治疗，可以收到满意的治疗效果。对病情危重心功能差、血压偏低的患者，为防止有效循环量相对不足，透析建立体外循环时，应给予一定量的预冲液。透析治疗结束后，应复查血钾、CO2-CP、心电图以观察疗效确定下一步治疗方案。
综上所述，笔者体会尿毒症患者并发高血钾症，给予血液透析治疗应该是首选、有效、安全、可靠的。
作者单位： 250001 山东济南，山东中医药大学第二附属医院
(编辑：齐 永)