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室壁瘤是穿壁性心肌梗死（MI）较为常见的并发症，有关超声心动图（DE）、左室造影技术方面报道较多，但心电图（ECG）诊断报道甚少。为探讨MI并发室壁瘤ECG特征及其临床意义，本文对219例急性心肌梗死（AMI）患者进行ECG分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择 近7年来收治的穿壁性AMI患者219例，均符合下列条件：（1）自症状发作12h内有ECG记录，且首次ECG出现Q波；（2）临床症状、ECG、心肌酶学改变均符合WHO关于AMI诊断标准；（3）根据ECG特征、2DE诊断，均符合MI并发室壁瘤诊断；(4)将室壁瘤出现的时间按月划分。
1.2 方法 患者入院使用日本光电6511型、9130k型心电图仪,纸速为25mm/s,电压为10mm=1mV。前3天每8h检查1次12导联（必要时查18导、右胸导联）ECG，第4天起每天查1次。选择ST段变化最显著的导联，自J点后60ms测量ST段偏移，肢体导联ST段抬高＞0.10mV，V1～V3导联ST段抬高≥0.30mV,V4～V6导联ST段抬高≥0.10mV作为诊断室壁瘤的依据。于AMI发病2～3周行二维超声心动图(2DE)检查，1～6个月定期复查2DE。使用仪器为HP1000、HP4500型超声心动图仪，探头频率2.5MHz，常规取胸骨旁左室长轴、短轴、心尖四腔和二腔心等切面。
2 结果
2.1 219例Q波型AMI患者中，有48例MI并发室壁瘤(21.9%)。男34例、女14例，平均年龄72.6±7.2岁。并发室壁瘤的MI部位：广泛性前壁19例，前间壁16例，前壁8例，下壁部3例，其中复合壁（2壁以上）10例。其他171例AMI（78%），男162例，女9例，平均年龄（65.4±8.7岁）。MI部位：下壁48例，广泛性前壁41例，前间壁37例，前侧壁27例，下后壁14例，下壁+右室4例。其中复合壁45例。
2.2 48例MI并发室壁瘤在ECG有以下特征：(1)均出现持久性病理性Q波。(2)ST段持续抬高，V1～V3导联ST段抬高35例，V4～V6导联抬高27例,V7～V9导联ST段抬高2例，Ⅱ、Ⅲ、avF导联抬高13例，（3）T波直立,未见倒置T波。
2.3 171例AMI在ECG分析中，病理性Q波明显缩小11例，病理性Q波消失68例。ST段恢复至等电位线96例，ST段下移≥0.05mV 75例。T波由直立转为倒置104例，T波低平22例，T波正常45例。
2.4 本组48例室壁瘤均经2DE检查证实，诊断分别在AMI发作后,1个月9例（4.1%），1～2个月4例（1.8%），2～3个月14例（6.4%），3～4个月2例（0.9%），4～5个月6例（2.7%），5～6个月13例（5.9%）。
3 讨论
超声诊断冠心病MI并发室壁瘤具有高度的敏感性和准确性。本组219例MI并发室壁瘤48例，阳性检出率占21.9%，这与室壁瘤发生率约占MI的22%［１］基本相符。2DE表现舒张期和收缩期均导致左室形态的扭曲，心室壁某一部分向外膨出，且运动丧失或反向运动，瘤颈较宽，其长径不小于瘤腔的最大径。
本组48例MI并发室壁瘤诊断，无论是ECG、临床表现，还是2DE检均符合真性室壁瘤诊断。尢其AMI 1个月内室壁瘤阳性检出率占4.1%，这与急性室壁瘤在AMI后24h内急性期形成有关。在AMI 1个月内诊断室壁瘤,目前有关文献没有记载。一般认为在穿壁性MI的导联上ST段持续抬高6个月以上，可考虑室壁瘤形成。近年来，MI后ST段抬高2个月以上对室壁瘤的诊断就有意义［２］，但本文在１个月诊断室壁瘤时间与文献报道有所不同。其他分别在2～6个月内诊断出室壁瘤，其阳性检出率是1.8%、6.4%、0.9%、2.7%、5.9%，基本符合慢性室壁瘤在愈合期形成。
室壁瘤多数发生在心尖或（和）前壁、多为单个，系由降支病变引起的心尖部或（和）前壁的大面积透壁性MI有关。本组表现在广泛前壁或前间壁室壁瘤占48例的39.6%和33.3%，其余仅占16.7%、6.3%和4.2%。
经本组219例AMI患者ECG诊断分析，48例MI并发室壁瘤ECG上有一定特征。在胸前导联及肢体导联上出现持久性Q波，说明广泛穿壁性AMI已经存在。同时伴有持续性ST段抬高，T波直立，但始终不出现倒置T波。尤其ST段抬高以V1～3导联阳性检出率最高，占72.9%(35/48),其次是V4～6占56.3%(27/48), Ⅱ、Ⅲ、aVF导联占27.1%(13/48),而V7～9导联仅占4.2%(2/48)。对于ST段持续性抬高电生理机制尚不完全清楚，可能是由于动脉瘤周围细胞受到牵拉,引起机械损伤,从而心肌细胞产生了损伤电流［3］。引起ST段抬高。其余171例AMI患者，ST段基本恢复至等位线上，T波由直立转为倒置，病理性Q波逐渐缩小或消失。
综上所述，本组对219例AMI患者进行ECG动态观察，对48例AMI并发室壁瘤的ECG特征进行分析。尤其在1个月内MI并发室壁瘤与有关文献报道有所不同，如本组9例室壁瘤是在AMI后2周～1个月内诊断，而不是在2个月以后，这种区别可能是目前研究中最有临床意义的，建议临床医师高度重视。尤其是AMI在急性期应进行ECG、2DE等检查，注意其并发症和心功能，及时明确诊断，为临床的治疗决策及预后评价提供重要信息。
【参考文献】
1 周永昌，郭万学.超声医学，第3版.北京：科学技术文献出版社，1998，605-606.
2 卢烈.多导同步心电图分析大全.北京：科学技术文献出版社， 1999，349.
3 杨钓国，李治安.现代心电图学.北京：科学出版社，1997，240.
作者单位：110003 辽宁沈阳，解放军第202医院特诊科
(编辑：若 木)