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老年人股骨颈骨折是临床常见病及多发病。由于老年人多伴有各种内科疾病，加之该类骨折本身的特点，若处理不当，轻者给患者增加痛苦，重者甚至可危及患者的生命。髋关节置换，包括全髋置换和股骨头置换，是目前解决老年股骨颈骨折，迅速恢复功能减少痛苦的有效方法。本院从2000年1月～2005年底采用双动人工股骨头置换术治疗老年性股骨颈骨折96例，经过6个月～5年的随访，疗效满意，现总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男42例，女54例；年龄65～93岁，平均68.5岁。右侧60例，左侧36例。骨折类型：按骨折部位分型：头下型52例，头颈型36例，基底型8例。新鲜骨折82例，陈旧性骨折（骨折时间＞3周）14例。假体材料：全部采用人工双动股骨头假体，骨水泥型，手术时间1～1.2h，平均65min，术中出血约100～200ml。一般不输血。手术入路：采用Moore切口入路（后外侧切口）56例，采用Watson-jone入路（外侧切口）40例。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前准备 (1)术前全面检查：明确所患内科疾病，请内科、麻醉科等有关科室会诊，进行系统治疗，将患者心、肝、肾、血糖调整到所耐受手术的最佳水平。(2)术前护理及心理指导：做好老年患者的心理护理工作，使患者减少手术恐惧心理，同时对体质较差的患者进行饮食指导。(3)术前假体大小的匹配，术前摄双髋的骨盆平片，用与假体匹配的透明模板，测量大小，然后准备三套假体，即与模板相同的和大2mm、小2mm的各一套备用。
1.2.2 手术方法 采用连续硬膜外麻醉。以Moore入路为例，病人侧卧位，保持患侧肢体外展位由肋缘到小腿中段进行皮肤络合碘消毒。由髂后上棘以下10cm处起，平行臀大肌纤维向外下呈弧形，延伸到股骨头转子后缘，再沿股骨向远端延伸做皮肤切口，切口长约12cm～15cm。沿臀大肌纤维方向将臀大肌做钝性分离并向近侧牵开，暴露大转子。屈髋屈膝，内旋髋关节，显露外旋肌群；用长止血钳探到外旋肌群与髋关节之间，在外旋肌群深面有较粗血管，钳夹外旋肌群，切断外旋肌群，保留0.5cm以便缝合。用骨刀钝性将外旋肌群从关节囊上推开，显露关节囊。“T”形切开关节囊，充分暴露出股骨颈两侧及后侧髋关节，取出股骨头，并测量股骨头的直径大小与假体相匹配。一般假体比股骨头小2mm左右。由股骨小粗隆上1～1.5cm与股骨颈纵轴的横断面成30～40°角，切断股骨颈。用组合式的髓腔锉沿大转子边缘轻轻插入，保持髓腔锉在外翻位，即保持其前侧角10～15°。扩髓完毕后，用平台锉套入髓腔锉将股骨颈断面磨平，以保证股骨颈断面与股骨假体的颈领托密贴；试装假体：大小、长短合适后，取出假体，生理盐水、甲硝唑反复冲洗伤口及股骨髓腔，吸出血液及残渣；用干纱布填入髓腔及髋臼内，压迫止血。将骨水泥调和成团制成圆条状，用长镊填入髓腔内，将人工假体柄紧贴大转子插入股骨髓腔内，保持人工股骨头处于外翻10～15°位，轻轻打牢，待骨水泥硬化后；生理盐水及甲硝唑冲洗伤口，安装双动头、复位、检查髋关节的活动度良好后，置负压引流管，逐层缝合关节囊及切断的肌肉、筋膜、皮肤。
1.2.3 术后处理 (1)病人仰卧，保持下肢外展中立位，常规穿“丁”字鞋。2周开始在床上进行外展、屈膝等功能锻炼；3周后扶拐下地活动；6周后逐步弃拐行走。(2)负压引流管保持通畅，每日引流量少于50ml时拔引流管。(3)术后应用抗生素2周左右。
2 疗效评定及结果
2.1 疗效标准 采用我国“髋关节置换评定标准试行方案”的标准从疼痛、关节功能、关节活动度三方面进行评定：每项分为6级。Ⅰ级最差，记1分；6级最好，记6分；其余类推。结果最好为6.6.6，总分是18分，最差为1.1.1，总分数是3分。疗效总评定分为6级。优良：6级（16～18分）；很好：5级（13～15分）；好：4级（10～12分）；一般：3级（7～9分）；差：2级（4～6分）；很差：1级（3分）。
2.2 结果 本组病例96例，有2例因高龄术后1年以后自然死亡外，1例再次外伤致同侧股骨干骨折，再次行手术内固定外，其余93例，随访6～36个月，无1例脱位、翻修，生活质量良好。根据我国“髋关节置换评定标准”得分10～18分，平均13.5分。4级标准以上，效果良好。
3 讨论
3.1 股骨头置换是治疗老年股骨颈骨折的最好选择。老年股骨颈骨折，因其年龄及骨折部的解剖特点，愈合率较低，因合并有内科等方面的疾病，别的治疗方法，卧床时间较长，并发症较多，很容易因并发症而导致生活质量的下降，甚至生命危险。本院2000年前常采用X线电视监视系统下行闭合穿针内固定术治疗，但伤者卧床时间长，且不愈合率较高，常常有伤者来院再次手术或发生纠纷，故逐渐放弃。采用双动人工关节置换术后，伤者住院时间大大缩短，一般2～3周，卧床时间3周左右，很少有并发症发生；费用约1.2～1.5万元左右，适合当地消费水平，很受老百姓的欢迎。因此，不失为一种好的治疗方法。
3.2 双动人工股骨头是在金属杯内加超高分子聚乙烯衬里，衬里面与人工股骨头相接触，这类似于全髋置换，是金属与高分子材料的撞磨，大大地减少了股骨头与髋臼软骨的磨损，也就减轻了术后髋关节的疼痛［1］，费用比全髋置换节约了三分之二，手术时间节约二分之一。老年患者易于接受。双动人工股骨头另一优点是在需要更换全髋时，可仅更换髋臼部分假体即可，大大方便了手术。
3.3 双动人工股骨头，因设计上的问题，双动关节易处于髋内翻位置，易发生脱位［2］。故在置换时，前倾角的大小、骨水泥的填充、手术切口的选择上，尽量做得完善一些。笔者喜好用Moore切口，暴露简单、出血少、手术时间短。但据报道，易于发生后脱位，如果用人工双动假体，采用外侧切口置换，优于后外侧切口，脱位大大下降［3］。
【参考文献】
1 戴克戎，卢世壁，张盲成.人工关节的基础与临床研究.北京：人民卫生出版社， 1993，82 -85.
2 毛宾尧.髋关节外科学.北京：人民卫生出版社， 1998，295.
3 蔡砚豪，徐中和.经髋外侧切口行高龄人工髋关节置换术.临床骨科杂志， 2002 ， 5(2)：147.
作者单位： 417500 湖南冷水江，冷水江市中医院骨科
(编辑：若 木)