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Home医源资料库在线期刊中华医药杂志2006年第6卷第5期

瑞芬太尼全麻与硬膜外阻滞在单肺通气时对肺内分流和氧合影响的比较

来源:中华医药杂志
摘要:【摘要】目的探讨瑞芬太尼全麻与硬膜外阻滞复合全麻对开胸手术单肺通气期间肺内分流和氧合的影响。方法择期开胸手术患者30例,随机分为两组:硬膜外复合全麻组(Ⅰ组n=15)和瑞芬太尼全麻组(Ⅱ组n=15)。两组患者分别于麻醉前,双肺通气20min,单肺通气20、30min时,采集动脉血和静脉血进行血气分析,并计算Qs/Qt。......

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  【摘要】  目的  探讨瑞芬太尼全麻与硬膜外阻滞复合全麻对开胸手术单肺通气期间肺内分流和氧合的影响。方法  择期开胸手术患者30例,随机分为两组:硬膜外复合全麻组(Ⅰ组 n=15)和瑞芬太尼全麻组(Ⅱ组 n=15)。两组患者分别于麻醉前,双肺通气20min,单肺通气20、30min时,采集动脉血和静脉血进行血气分析,并计算Qs/Qt。结果  两组患者在单肺通气时,Qs/Qt均较双肺通气时增加显著(P<0.01)。PaO2显著降低(P<0.01)。但两组在单肺通气时比较差异无显著性(P>0.01)。结论  瑞芬太尼全麻与硬膜外复合全麻均对开胸手术单肺通气期间肺内分流和氧合的影响不大,可安全应用。

    【关键词】  瑞芬太尼; 硬膜外阻滞; 单肺通气; 氧合; 肺内分流

      【Abstract】  Objective  To compare the effects of remifentanyl and epidural block on oxygenation and pulmonary shunt fraction during one-lung ventilation for thoracotomy. Methods  Thirty patients undergoing elective thoracic surgery were randomly divided into two groups: epidural block combined general anesthesia (groupⅠ n=15) and  general anesthesia with remifentanyl (groupⅡ n=15). In both groups arterial and venous blood gas analysis were recorded and Qs/Qt was calculated before anesthesia, 20min after TLV, 20,30min after OLV respectively. Results  During OLV Qs/Qt in both groups was increased and PaO2 decreased significantly(P<0.01) compared with those during TLV. But there was no significantly differences in Qs/Qt and PaO2 between two groups.Conclusion  Both groups of general anesthesia with remifentanyl and epidural block combined general anesthesia are suitable for analgesia during thoracic surgery when OLV is used.

    【Key words】  remifentanyl;  epidural block;  one-lung ventilation;  oxygenation  intrapulmonary shunt

    单肺通气是胸科手术麻醉常用的一种通气方式,它为手术的发展提供了便利的条件。单肺通气时流经无通气肺的血液没有得到氧合便回到左心,造成静脉血掺杂,动脉血氧分压低。缺氧性肺血管收缩(HPV)能够较好地减少非通气肺的分流,改善通气血流比,防止严重缺氧。麻醉方式对HPV能够产生较大的影响。本研究旨在通过瑞芬太尼全麻和硬膜外阻滞复合全麻两种方式,比较两者开胸单肺通气时对血流动力学、肺内分流和动脉氧合的影响。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  30例择期肺手术患者,ASAⅠ~Ⅱ级,术前无严重的心脏疾患、肾脏疾患、冠心病史。肺功能检查基本正常。随机将患者分为两组:硬膜外复合全麻组(Ⅰ组 n=15)和瑞芬太尼全麻组(Ⅱ组 n=15)。

    1.2  方法  患者入室后均在局麻下行桡动脉穿刺和右颈内静脉穿刺置管, Ⅰ组患者选择T6~7、T7~8硬膜外穿刺,向头置管3~4cm,硬膜外给药前输注佳乐施8~10ml/kg,给予1.5%利多卡因4ml,确定导管在硬膜外腔时,首剂给1%利多卡因加0.375%布比卡因6~9ml,麻醉平面控制在T2~T10之间。全麻诱导静脉注射异丙酚1.0~1.5mg/kg,芬太尼3μg/kg,琥珀胆碱1.5~2.0mg/kg。根据手术部位不同分别插入左右双腔气管导管,使用听诊法及纤支镜确定双肺分隔良好,麻醉维持为间断注射维库溴铵,局麻药4~6ml,异丙酚6~10mg/(kg·h)输注,使BIS维持在45~55。Ⅱ组患者全麻诱导除异丙酚1.5~2mg/kg。其他与Ⅰ组相同。麻醉维持:异丙酚6~10mg/(kg·h),瑞芬太尼0.2~0.5μg/(kg·min)。两组均采用机械通气,潮气量(Vt)8~10ml/kg,FiO2 1.0,吸呼比1:1.5。调整呼吸频率使呼吸末二氧化碳(PETCO2)维持在35~45mmHg,单肺通气期间呼吸频率不变。

    术中持续监测心电图(ECG),心率(HR),平均动脉压(MAP),呼吸末二氧化碳(PETCO2)。于麻醉前,麻醉后平卧位20min、侧卧位单肺通气20min、30min,分别采动脉血及混合静脉血,用Istat血气分析仪行血气分析,并通过下列公式计算分流率(Qs/Qt)值:

    Qs/Qt%=(CcO2-CaO2)/(CcO2-CvO2)·100%。(CcO2为肺毛细血管中氧含量;CaO2为动脉血氧含量;CvO2为混合静脉血氧含量)

    CcO2=(HB·1.39)SaO2+(PAO2·0.00 31) (PAO2 为肺泡内氧分压)

    PAO2=FiO2·(PB-PH2O)-PaCO2/0.8 (PB为大气压,PH2O为37℃时水蒸气压)

    CaO2=(HB·1.34)SaO2+(PaO2·0.0031)

    CvO2=(HB·1.34)SvO2+(PvO2·0.0031)

    1.3  统计学分析  结果以x±s表示,采用t检验统计学处理。P<0.05为差异有显著性。

    2  结果

    两组患者术前基本参数比较差异无显著性(见表1)。两组在OLV时与麻醉前及TLV 时Qs/Qt显著增加(P<0.01)。但各时段两组间比较无差别。MAP麻醉后与麻醉前比较差异有显著性(P<0.01)。但各时段两组间比较无差别。PaO2麻醉后与麻醉前比较差异有显著性(P<0.01)。OLV时比TLV时显著降低(P<0.01)。但各时段两组间比较无差别(见表2)。 表1  两组患者术前的一般资料比较表2  两组患者各项参数变化

    3  讨论

    开胸手术单肺通气时,可以导致通气/血流(V/Q)比例失调,肺内分流增加,氧合降低。低氧性肺血管收缩(HPV)效应可使非通气肺血流减少并转向通气肺,使其仅占心输出量的20%~25%,但无HPV则可增加到40%~50%。因此,HPV对血流分配,Qs/Qt,PaO2的影响是较大的。有多种因素影响着HPV,从而影响Qs/Qt和PaO2,麻醉方式就是其中之一[1]。

    硬膜外阻滞结合全麻与全静脉麻醉用于开胸时的单肺通气时的比较,近几年国内外的研究较多,但意见却不一致。Vera等[2]将硬膜外阻滞结合低浓度的(0.3%~0.5%)异氟醚用于麻醉维持与异丙酚和芬太尼结合的全静脉麻醉组相比较,认为:硬膜外阻滞组优于全静脉麻醉组。林文前等[3]应用硬膜外阻滞辅以丙泊酚、芬太尼与芬太尼加丙泊酚的全麻相比较,认为硬膜外阻滞复合全麻可引起Qs/Qt增加,PaO2降低,不适应开胸时的单肺通气。

    瑞芬太尼是一短效的阿片类药物,它在某些方面具有硬膜外阻滞的相同作用:(1)良好的镇痛作用;(2)不影响术后精神和呼吸功能。本组研究将硬膜外阻滞复合全麻与瑞芬太尼全麻相比较,两组均辅以相同剂量的丙泊酚以减少混淆因素。有研究证明[4]:丙泊酚对肺内分流和氧合影响较小。本研究结果显示:两组在对Qs/Qt和PaO2的影响无明显的差别。此结果与Mark等[5]研究的结果相似。硬膜外阻滞可能是由于阻滞了胸段的交感神经使节段性血管扩张明显,增加了阻滞区血流量,使通气肺血流进一步增加,改善通气血流比。至于瑞芬太尼,笔者认为,阿片类药物本身对HPV影响不大,至今没有术中使用阿片类药物对肺内分流和氧合不利的报道。但确切的机制还是不明确。本研究在实验设计上存在某些局限性,如没有测定心输出量和使用右心房中心静脉血观察混合静脉血氧饱和度(SvO2),然而Antman等[6]研究,肺动脉和右心房血含量差异为0.34%±2.5SD。Berridge等[7]认为右心房中心静脉血能很好地评估SvO2。

    总之,瑞芬太尼作为一种新的短效的阿片类药物具有镇痛满意,对术后呼吸影响小,不影响肺内分流和氧合。对开胸手术单肺通气的患者是安全的。

    【参考文献】

    1  Benumof JF. One-lung ventilation and hypoxic pulmonary vasoconstriction. Implication for anesthetic management. Anesth  Analg, 1985,64:821-833.

    2  Vera Von Dossow, Martin Welte,Vlrich Zaune, et al. Thoracic epidural anesthesia combined with general anesthesia. The preferred anesthetic technique for thoracic surgery. Anesth Analg, 2001,92:848-854.

    3  林文前, 李伟, 曾维安,等.全麻复合硬膜外阻滞对单肺通气期间肺内分流的影响.临床麻醉学杂志, 2002,18(3):121-123.

    4  刘流, 周建美, 陈启智,等.异丙酚对单肺通气时肺内分流的影响. 临床麻醉学杂志,1998,14(2): 87-88.

    5  Mark Yew-Hoong Chow, Meng-Huat Goh, Sek koon Boey. The effects of remifentanil and thoracic epidural on oxygenation and pulmonary shunt fraction during  one-lung ventilation. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia,2003,17(1):69-72.

    6  Antman EM, March JD, Green LH, et al. Blood oxygen measurements in the assessment of intracardiac left to right shunts. a critical appraisal of ethodology. Am J Cardiol, 1980, 46:265.

    7  Berridge JC. Influence of cardiac output on the correlation between mixed venous and central venous oxygen saturation. Br J Anaesth,1992,69:409.

     作者单位: 200031 上海,上海市徐汇区中心医院麻醉科  

 

作者: 葛春林, 许幼莉, 王玲 2006-8-19
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