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Home医源资料库在线期刊中华医药杂志2006年第6卷第6期

结扎膀胱下动脉前列腺切除术50例治疗体会

来源:中华医药杂志
摘要:前列腺增生是老年男性病人常见病、多发病之一。目前,手术是治疗前列腺增生的有效方法。前列腺小于50g的单纯前列腺增生者,多采用经尿道前列腺电切术、前列腺汽化术。前列腺体积较大,合并有膀胱结石、膀胱憩窒、膀胱肿瘤,怀疑有前列腺癌者,采用耻骨上经膀胱切除术。...

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    前列腺增生是老年男性病人常见病、多发病之一。目前,手术是治疗前列腺增生的有效方法。前列腺小于50g的单纯前列腺增生者,多采用经尿道前列腺电切术、前列腺汽化术。前列腺体积较大,合并有膀胱结石、膀胱憩窒、膀胱肿瘤,怀疑有前列腺癌者,采用耻骨上经膀胱切除术。本院于2000年6月~2005年6月采用耻骨上经膀胱前列腺摘除术中,其中50例采用膀胱下动脉结扎,效果满意,现报告如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  本组50例,年龄58~82岁,平均71岁,均为良性前列腺增生,均有排尿梗阻症状,其中伴肾功能轻度损害6例,并发膀胱结石4例,并发膀胱肿瘤2例,22例伴尿潴留。均行硬膜外麻醉。

    1.2  治疗方法  在持续硬膜外麻醉下,充盈膀胱后,采用下腹部正中切口,在切除前列腺前常规显露膀胱颈两侧,于膀胱前列腺沟上方约2cm处寻找膀胱下动脉干,多数可看到该动脉搏动,或在相应部位的伴行静脉间触及搏动,两侧用7号丝线结扎。切除前列腺后,腺窝后半圈用肠线连续缝合,对腺窝内的小出血辅以电凝止血。置三腔气囊尿管或膀胱造瘘,并留置镇痛泵以减少膀胱痉挛。

    1.3  结果  50例病人术中出血均<50ml。术后冲洗液12~36h变清,平均18h。需盐水10000~15000ml,无持续出血,术中、术后均无需输血。术后3~9天拔除三腔尿管,平均5天。48例排尿通畅,恢复良好; 2例拔尿管后尿失禁,经缩肛训练,2周内恢复。

    2  讨论

    前列腺血供主要来自膀胱下动脉(占74.3%)、膀胱上动脉(占8.9%)、直肠上动脉(占2.2%)、直肠下动脉(占7.3%)、输精管动脉(占5.0%)及闭孔动脉(占1.7%)[1,2]。前列腺动脉均走行于膀胱侧韧带内,由后外上向前内下行向膀胱前列腺沟。该动脉初始位于髂内静脉系的内侧,至膀胱角外侧穿出膀胱静脉丛继续下行,至精囊腺底的前外侧。该动脉在膀胱角平面以下的行程较恒定,但其主干分支点不太恒定,在距膀胱前列腺间沟22±8mm处呈放射状分支进入前列腺实质或越过该沟下行穿入前列腺包膜[3]。前列腺动脉在其主干分支点以上与膀胱前列腺神经丛主体无交织,该丛由后向前延续为前列腺神经丛。前列腺神经丛在膀胱前列腺间沟处与前列腺动、静脉互相交织呈网状进入前列腺包膜中[3]。

    耻骨上膀胱前列腺切除手术,手术方法简单,易为泌尿外科医生掌握,可同时处理膀胱其他病变,目前是前列腺切除术的常用方法之一。出血是前列腺手术的主要并发症。前列腺位置深,血液循环丰富,前列腺切除后创面不能缝合,加之术中挤压前列腺使大量纤维素酶入血,影响血液凝固,加重了出血。腺窝止血较困难,止血问题长期以来为各家所重视。前列腺体切除术后腺窝裸露,既不能钳夹止血及缝扎止血,也不能缝合覆盖面止血,因此极易发生继发性出血[4]。笔者认为在切除前列腺前常规显露膀胱颈两侧,于膀胱前列腺沟上方约2cm处寻找膀胱下动脉干,多数可看到该动脉搏动,或在相应部位的伴行静脉间触及搏动,两侧用7号丝线结扎膀胱下动脉主干,缝合时进针不宜过深,不要大束缝扎,以避免结扎支配阴茎海绵体的血管神经束。由于来源于膀胱下动脉或与其共干的前列腺动脉占74.3%,若能在膀胱前列腺间沟上方22±8mm处首先寻找到膀胱下动脉,并结扎来源于这条动脉的前列腺动脉,这不仅提高了动脉结扎的彻底性,还可迅速减少手术出血量[5]。以往所倡导的用大圆针缝扎前列腺5~7点处的前列腺动脉,虽然术中出血量有一定程度的减少,但却带有很大的盲目性,因为术者在膀胱前列腺间沟处所触摸到的动脉搏动,往往只是该动脉主干的分支,且前列腺神经丛在此处与血管相互交织,故在该部位进行结扎只能扎去少数分支,且易累及前列腺神经丛而导致术后阳痿等性功能障碍的发生[6]。认为该动脉的最佳结扎部位宜在其主干分支点以上,即距膀胱前列腺间沟上方2~3cm处。

    结扎膀胱下动脉前列腺切除术,用此种止血方法有如下优点:(1)止血直接,可靠;(2)术后膀胱冲洗时间短,冲洗液量少,有利于护理;(3)无副损伤,无继发出血现象;(4)缩短了手术时间,因不需输血而减少患者的经济负担。不失为一种好的止血方法,值得推广。在结扎膀胱下动脉时,由于解剖位置深,操作较困难,应注意将腹膜推向上方,于耻骨后推开前列腺周围的软组织,使前列腺两侧壁完全显露时,操作要轻柔,分离时避免损伤静脉[7]。本组病例少,在手术技巧方面值得进一步探讨。

    【参考文献】

    1  梅骅.泌尿外科手术学,第2版.北京:人民卫生出版社,1998,427.

    2  韩振藩,李冰清. 泌尿外科手术并发症.北京:人民卫生出版社,1993,297.

    3  李光忠,张本斯,杨月如.前列腺动脉的解剖观测及临床应用.局解手术学杂志,2006,11(2):73-75.

    4  潘丰,陈宝龙,潘一楠,等.前列腺开放手术腺窝止血方法的改良(附38例报告).现代泌尿外科杂志,2006,9(6):361.

    5  许成斌,陈秀清,胡奇,等.Madigan前列腺切除术中结扎膀胱下动脉的外科解剖及临床应用.临床泌尿外科杂志,1998,13:72.

    6  曹永华,江鱼,桂亚平,等.结扎前列腺动脉前列腺切除术.临床泌尿外科杂志,1993,8(增刊):8.

    7  吴阶平.泌尿外科.济南:山东科学技术出版社,1993,1265.

     作者单位: 637000 四川南充,武警8740部队医院外科 

   (编辑:邓  锋)

作者: 胡应清,梁新刚,蒲红杰 2006-8-19
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