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【摘要】 目的 观察对比颈内动脉穿刺注药溶栓与静脉溶栓的疗效。方法 将58例在溶栓时间窗内的急性脑梗死患者随机分为治疗组和对照组，治疗组给予颈内动脉穿刺注射尿激酶100万u+生理盐水50ml，15min内推入，仅用1次，24h后给阿司匹林抗血小板及低分子右旋糖酐静点。对照组给予尿激酶50万u+生理盐水20ml，15min内推入尿激酶；尿激酶100万u+生理盐水10ml，1h内滴完。24h后给阿司匹林口服及低分子右旋糖酐静点。结果 治疗28天后治疗组神经功能缺损评分为9.6±6.3分，明显低于对照组14.4±7.6分（P＜0.05）。治疗组显效率和有效率分别为48.3%和86.2%，显著高于对照组的20.1%和62.1%（P＜0.05）。结论 颈内动脉穿刺治疗溶栓的疗效明显优于静脉溶栓的疗效。
【关键词】 急性脑梗死； 颈内动脉穿刺溶栓； 静脉溶栓； 尿激酶
急性脑梗死是脑病中的最常见类型，其致残率和病死率均很高。常规抗血小板、抗凝、降纤和脑保护等的治疗效果并不十分理想，超早期溶栓治疗是现有治疗中唯一经循证医学证实有效的治疗方法［1］。在目前溶栓给药途径中，血管内超选，超急性期、急性期溶栓治疗受多方面条件限制，难以广泛开展，采用静脉溶栓的较多。笔者近几年来采用超急性期、急性期颈内动脉穿刺注射尿激酶治疗患者 58 例，旨在观察对比急性脑梗死颈内动脉穿刺给药溶栓与静脉溶栓的临床效果。现报告如下。
1 对象与方法
1．1 入选标准 （１）年龄35～75岁；（2）发病在6h以内，进展型可以延长至12h；（3）头颈CT检查无出血或低密度灶，也无早期脑梗死影像特点，但陈旧小腔梗死未遗留有神经功能缺损体征者可以入选；（4）肢体瘫痪肌力在Ⅲ级以下；（5）意识清楚或嗜睡；（6）血压控制在180/100mmHg以下。
1．2 排除标准 （1）有颅内出血史；（2）近3个月脑梗死及心肌梗死病史；（3）有出血倾向；（4）有严重的全身其他系统疾病；（5）血小板计数＜100×109/L；（6）患者不合作。
1．3 药物选择 溶栓药物为北京赛生药业有限公司生产的尿激酶。
1．4 治疗方案 凡符合入选标准的患者随机分为A、B两组。A组29例颈内动脉穿刺给予尿激酶100万u+生理盐水50ml，15min内推入，仅用1次。B组29例静脉给予尿激酶50万u+生理盐水20ml尿激酶，15min内推入；尿激酶100万u+生理盐水10ml，1h内滴完，仅用1次。两组当日均给予低分子右旋糖酐500ml共10天，24h后口服阿司匹林300mg/d，共10天，再予11～90天，100mg/d。其他根据病情予以脱水、扩张血管，保护及营养脑细胞等治疗。
1．5 实验室检查 治疗前和溶栓后12h查凝血4项，治疗前及溶栓后24h、7天各行头颅CT 1次；治疗前查血、尿常规，心、肝、肾功能，血糖及心电图。
1．6 疗效评定 按第四届全国脑血管病学术会议通过的“脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准（CSS）”评定临床疗效［2］，同时记录溶栓前及溶栓后不同时间点CSS评分。分为：（1）基本痊愈：功能缺损评分减少91%～100%；（2）显著有效：功能缺损评分减少46%～90%；（3）有效：功能缺损评分减少18%～45%；（4）无变化：功能缺损评分减少17%；（5）恶化：功能缺损评分增加18%以上。以基本痊愈、显著有效、有效3项合计计算有效率。
1．7 不良反应及并发症 记录药物过敏情况及各种不良反应，如颅内、皮肤、黏膜、消化道、泌尿道出血的发生时间及处理办法等。
1．8 统计学方法 计量指标采用t检验，记数指标采用χ2检验。
2 结果
2．1 一般资料 两组患者性别、年龄、既往史差异无显著性，见表1。表1 两组患者一般资料比较
2．2 溶栓前后CSS平均分值 两组溶栓前CSS差异无显著性（P＞0.05），溶栓后两组CSS均呈下降趋势。颈内动脉穿刺给药治疗组较对照组静脉溶栓组更明显，至溶栓后28天颈内动脉注射溶栓组较静脉溶栓组神经功能缺损程序评分显著降低，差异有显著性（P＜0.05）。治疗组显效率48.3%，有效率86.2%；对照组显效率20.7%，有效率62.1%。治疗组的显效率和有效率均明显高于对照组（P＜0.05）。见表2。 表2 两组患者溶栓前后CSS平均分值及疗效比较
3 讨论
急性脑梗死后将出现一系列病理、生理改变，随着梗死时间的延长，中心坏死区范围逐渐扩大，周围缺血半暗带逐渐缩小，溶栓治疗能够尽早使闭塞的脑血管再通，恢复血流，使局部缺血脑组织细胞在出现不可逆损害前获得正常灌注，并使缺血-再灌注损伤程度尽可能减少到最低。从而迅速改善症状，减轻病残程序，使患者的病死率、严重致残率的危险降低［3］。
目前，国内外溶栓治疗的给药途径有静脉溶栓及动脉内溶栓两大类溶栓方法，动脉内溶栓包括动脉内接触性溶栓及近栓子处介入溶栓，对专业人员操作的技术、设备均有较高的要求。另外，导管对血管内壁的机械性损伤和引起痉挛以及用药前时间的延误，对此剂过敏等致使这项技术目前还不能在各级医院广泛应用［1］。从迅速达到梗死血管内药物有效浓度来说，静脉内给药较动脉内给药方式有较大差距，另外静脉内给药药剂量大，全身不良反应也相对增多［4］。
综合以上情况笔者采用颈内动脉穿刺注药的给药方法，保证了用较小的药剂用量使梗死血管内局部有较高的药物浓度，且能够做到简便、迅速、安全、有效。
从本研究结果显示，颈内动脉穿刺溶栓组29例临床症状恢复快，其中3例在给药后症状就基本消失，达到临床治愈，而对照组无此现象。比较治疗28天后CSS分值可以发现，治疗组明显低于对照组，治疗组显效率和有效率显著高于对照组。另外，本研究结果显示治疗组2例，对照组1例发生脑内出血均为灶内非症状性出血，差异无显著性。说明颈内动脉注射溶栓与静脉溶栓相比可以更明显地提高治愈率及显效率，降低致残率，改善急性脑梗死的预后，提高生活质量。颈内动脉穿刺给药溶栓的方法，操作技术设备要求低、简单易行，对于争取在有限的溶栓时间窗内进行溶栓治疗有相当大的便利。同时，具备用药剂量小、局部药物浓度高、疗效显著、全身不良反应少、费用低廉的优势，是值得广泛开展的一项急性脑梗死的治疗技术。
【参考文献】
1 马丽丽.急性缺血性卒中风溶栓治疗.国外医学·脑血管疾病分册，2005，13（3）：190－193.
2 孟家眉.脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准.中华神经科杂志，1996，29（6）：381－383.
3 陈清棠.急性脑梗死（6h以内）静脉溶栓治疗.中风与神经疾病杂志，2001，18（5）：259－261.
4 王拥军，卢德宏，崔丽英，等.现代神经病学进展（2）.北京：科学技术文献出版社，2001，16－25.
作者单位： 1 1306201 吉林辽源，辽源矿务局总医院神经内科
2 1306201 吉林辽源，辽源市第二人民医院