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Home医源资料库在线期刊中华医药杂志2006年第6卷第6期

肝硬化自发性细菌性腹膜炎易患因素的探讨

来源:中华医药杂志
摘要:自发性细菌性腹膜炎(spontaneousbacterialperitonitis,SBP)是肝硬化腹水患者常见的严重并发症,约9。4%住院的肝硬化腹水患者有SBP。20世纪60年代,SBP患者病死率高达90%,随着对该病的早期诊断以及抗生素的合理应用,目前,其病死率降为20%~40%。但SBP发生后幸存者1年内复发率仍高居40%~70%。...

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    自发性细菌性腹膜炎(spontaneous bacterial peritonitis,SBP)是肝硬化腹水患者常见的严重并发症,约9.7%~35.4%住院的肝硬化腹水患者有SBP。当然本病也发生于急性肝衰竭及肾病综合征的患者。20世纪60年代,SBP患者病死率高达90%,随着对该病的早期诊断以及抗生素的合理应用,目前,其病死率降为20%~40%。但SBP发生后幸存者1年内复发率仍高居40%~70%。笔者回顾性分析本院近9年来肝硬化患者发生SBP的资料,希望能找出其易患因素,为早期诊断和治疗提供依据。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  1995年10月~2004年月10月间,本院内科和传染科共收治肝硬化病人323例,其中失代偿期伴有腹水者261例,男178例,女83例,年龄35~78岁,平均45±19岁。入院时和住院期间发生SBP 62例(23.75%)。肝硬化和SBP的诊断分别符合1995年5月北京第五届全国传染病与寄生虫病会议,1998年全国腹水学术讲座会制定的诊断标准。

    1.2  方法  所有259例肝硬化腹水病人按是否有SBP病史,腹水蛋白含量,是否合并GIB,是否有脾亢以及Child-pugh分级进行五次分类分析。统计方式采用χ2检验

   2  结果 

    5种不同因素下肝硬化SBP发生率见表1。表1  5种不同因素下肝硬化SBP发生率注:*严重的脾功能亢进(血小板小于75×109/L,白细胞小于2×109/L

    3  讨论

    本组肝硬化患者腹水SBP发生率为23.75%,与文献报道的9.7%~35.4%一致[1~4]。目前认为细菌移位是发生SBP的原因,肝硬化腹水时肠道运动功能减退,肠菌增生,肠道内细菌移位至肠系膜淋巴结,经胸导管入血或直接进入腹腔,就容易产生感染。在肝硬化自发性细菌性腹膜炎患者的肠系膜淋巴结中可培养出肠道菌群,也证实这一点[5,6]。分析机制为细菌内吞,肠菌可能藉此入腹膜或血液;此外内毒素、血小板活化因子和氧自由基使肠黏膜细胞间通透性增加,有利于细菌移位;肝硬化时网状内皮系统由于肝内分流,肝外分流,枯否细胞数量减少,功能受限致吞噬能力下降;肝硬化患者腹水中调理素、免疫球蛋白、补体、纤维连接素及趋化因子活性减低,不利于有效清除腹水中的细菌,以上因素均使肝硬化患者易发生SBP,上述因素一旦出现即持续存在,因此SBP复发率高。

    SBP常见诱发因素如下:(1)既往有无SBP病史。有学者报道肝硬化SBP治愈后,如不采取预防措施,在6个月、1年、2年发生率分别为43%、69%、74%,长期服用诺氟沙星可使SBP的1年复发率降至20%,因此,国际腹水俱乐部建议长期口服诺氟沙星400mg,1次/d,直至患者腹水消退或肝移植或患者死亡,以预防SBP复发。(2)腹水总蛋白含量。腹水清降细菌能力取决于腹水中调理素、免疫球蛋白及补体,以上因素又和腹水总蛋白呈正相关,故腹水蛋白低易发生SBP,本组资料腹水蛋白<10g/L,发生SBP为29.65%,>10g/L为4.84%,也证实这一点,随访3年发现,腹水蛋白高于10g/L,SBP发生率可忽略不计。(3)上消化道出血(GIB)是诱发SBP的高危因素,GIB的肝硬化患者,不论是否有腹水,住院期间发生各种感染的几率高达35.6%,因此无论有无腹水应予以抗生素预防感染,具体作法,可以口服诺氟沙星400mg/12h,至少7天,或用环丙沙星、氧氟沙星静脉给药。(4)脾功能亢进。近来研究显示,严重的脾功能亢进(PLT<75×109/L,WBC<2×109/L)也是发生SBP的独立的危险因素。对于严重的脾功能亢进者,应预防性给予抗生素预防SBP发生。(5)肝硬化失代偿期特别是Child-pugh C级病人,肝功能损害更为严重,机体防御能力更差,门脉压力更高,胃肠道黏膜瘀血更为严重,故并发SBP比B级更高,而在A级SBP发病率为0。

    综上所述,对于有肝硬化腹水的患者,特别是既往曾罹患过SBP,或者合并有Child-pugh C,腹水蛋白<10g/L,上消化道出血及严重脾亢等高危因素者,除积极治疗原发病外,要警惕SBP,且应预防性给予抗生素治疗。

    【参考文献】

    1  Jepsen P,Vilstrup H,Moller JK,et al.Prognosis of patients with liver cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis.Hepatogastroenterology,2003,50(54):2133-2136.

    2  De Mattos AA,Coral GP,Menti E,et al.Bacterial infection in cirrhotic patients.Arq Gastroenterol,2003,40(1):11-15.

    3  Lata J,Fejfar T,Krechler T,et al.Spontaneous bacterial peritonitis in the Czech Republic:prevalence and aetiology.Eur J Gastroenterol Hep atol,2003,15(7):739-743.

    4  Evans LT,KimWR,Poterucha JJ,et al.Spontaneous bacterial peritonitis in asymptomatic outpatients with cirrhotic ascites.Hepatology,2003,37(4):897-901.

    5  Such J,Frances R,Munoz C,et al.Detection and identification of bacteˉrial DNA in patients with cirrhosis and culture-negative,nonneutrocytic ascites.Hepatology,2002,36(1):135-141.

    6  Pascual S,Such J,Esteban A,et al.Intestinal permeability is increased inpatients with advanced cirrhosis.Hepatogastroenterology,2003,50(53):1482-1486.

     作者单位: 430063 湖北武汉,武昌铁路医院

   (编辑:邓  锋)

作者: 郭宏伟 2006-8-19
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