点击显示 收起
重型颅脑伤合并严重脑挫裂伤、脑水肿、恶性颅内高压伤是致残、死亡的主要原因。本院自2003年1月～2005年1月采用标准外伤大骨瓣开颅减压救治重型颅脑损伤22例，取得良好疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料 本组22例，男19例，女3例，年龄32～54岁，平均41.3岁，均为闭合性损伤。受伤至入院时间：2～12h，平均6h，其中交通事故伤20例，坠落伤2例。着力部位：枕部着力16例，颞部或颞顶部着力6例。入院时GCS评分：6～8分14例，3～5分8例。单侧瞳孔散大16例，双侧瞳孔散大伴呼吸不规则6例。均在入院后急诊手术治疗。
1．2 CT平扫示 一侧额、颞脑挫裂伤22例，其中伴有硬膜下薄层血肿16例，16例环池缩小，其中环池、鞍上池消失6例。中线结构移位均大于1cm。
1．3 手术方法 采用江基尧［1］介绍美国标准外伤大骨瓣开颅术的标准开颅，即：自颧弓上耳屏前方1cm处向上经耳廓上方向后延伸至顶骨正中线，然后沿正中线向前止于发际下，颅骨钻孔5枚，作游离骨瓣，顶部骨瓣于正中线旁开2～3cm，骨窗前达额极，后至乳突，上近矢状窦旁，下至颧弓水平，尽可能咬除蝶骨嵴骨显露蝶骨平台及颞窝。“T”形或放射状切开硬膜，充分暴露额叶、颞叶、顶叶、前颅窝及中颅窝。清除硬膜下血肿、脑内小血肿及挫裂的脑组织，充分止血，由于能显露前、中颅窝底故可直视下充分止血。若脑挫裂伤及脑膨出严重，在排除对侧血肿情况下可切除额极、颞极行内减压，全部病例均未缝合硬膜，并行去骨瓣减压术，严密缝合颞肌及头皮，放置引流管1枚。
2 治疗结果
本组22例，存活16例，术后3个月至半年随访，按GOS预后标准：恢复良好或中残11例，占50%，重残2例，占9.1%，植物生存2例，占9.1%，死亡6例，占27.3%，均为双侧瞳孔散大伴呼吸不规则，CT示：环池、鞍上池消失者。
3 讨论
（1）重型颅脑损伤往往合并脑疝脑干的原发或继发性损伤，故其死亡率高，文献报道死亡率近42%～70%，且预后差。尽早缓解高颅压，解除脑疝使脑干功能逆转才能改善预后。而传统的额颞瓣、颞顶瓣或颞肌下减压，骨窗小，不能充分暴露额叶、颞叶底部、额极及颞极，难以彻底清除坏死脑组织及对出血来源进行止血。因而减压不彻底，在血肿及部分脑挫裂组织清除后，由于过度灌注及脑肿胀等因素致脑组织向减压窗膨出。由于减压窗小且不能到达前中颅窝底，使膨出后脑组织在骨窗缘嵌顿，脑组织血液回流障碍，加重脑肿胀及脑膨出而形成恶性循环。
（2）标准外伤大骨瓣开颅避免了上述不足，其减压范围广，骨窗前界至额极，下界平颧弓，后达乳突前方，上至矢状窦旁，咬除蝶骨嵴显露蝶骨平台及颞窝，硬膜剪开后，可暴露部分额叶、颞叶及底面、外侧裂、额极及颞极，能明确出血来源及针对出血来源进行止血，并能控制棘孔处脑膜中动脉出血、血肿及脑挫裂灶清除后如脑膨出加剧，除了要注意对侧的血肿外，还可以切除额极、颞极行内减压，因骨窗大易使颞叶沟回疝复位。骨窗下缘位置低，解除了对侧裂血管的直接压迫，有利于血液循环，减轻脑肿胀，使病人有一个充分的颅内代偿容积，有利于缓解颅内高压，度过脑水肿高峰期。本组22例，存活16例，术后3个月至半年随访，按GOS预后标准：恢复良好或中残11例，占50%，重残2例，占9.1%，植物生存2例，占9.1%，死亡6例，占27.3%。明显提高生存率，与大宗临床报道GCS 3～8分重型颅脑损伤的死亡率在25%以上［2］基本相符。
（3）手术时机的选择极为重要，应在脑干发生不可逆损伤之前进行，即减压时间越早术后效果越好，以1h内效果最佳。因大骨瓣开颅时间相对费时较长，故在头皮切开后，先行颞部钻孔，并适当扩大骨窗，将硬膜切一小口，放出硬膜下积血，以尽早降低颅内压，为手术争取时间，这往往比应用脱水药物或过度通气效果要好。咬除蝶骨嵴位置尽可能低，以便使侧裂血管充分减压。在切开硬膜之前，亦应常规应用脱水药物，尽量降低颅内压，硬膜悬吊于骨窗缘，防止桥静脉撕脱而继发硬膜外血肿。因术前均有脑干原发或继发损伤及脑疝形成，以不缝合硬膜去骨瓣减压为宜，即使术后观察颅压并不太高，而因脑挫裂伤重，术后继发脑水肿或肿胀难以估计，往往修复硬膜时预留空间不足，而造成继发损伤，达不到充分减压的目的。
对于重型颅脑损伤实施标准外伤大骨瓣减压术，是抢救危重病人的有效手术方法，其操作简单、安全，且可根据脑损伤部位调整骨窗大小及位置，值得推广应用。但对双侧瞳孔散大伴呼吸不规则，CT示：环池、鞍上池消失者手术选择应慎重。同时强调术后常规治疗，如：保持呼吸道通畅，适时行气管切开，保护肺功能，防止及及时治疗上消化道出血，预防和治疗脑血管痉挛，维持动脉血氧饱和度，维持脑灌注压，营养脑细胞药物，全身支持及尽早给肠道营养等综合治疗也是至关重要的。
【参考文献】
1 江基尧.介绍一种美国临床常用的标准外伤大骨瓣开颅术.中华神经外科杂志，1998，14:381.
2 江基尧，于明琨，朱诚，等.2284例急性颅脑损伤病人临床疗效分析. 中华神经外科杂志，2001，17（3）:187-188.
作者单位：056001 河北邯郸，解放军第285医院
（编辑：汪 洋）