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【摘要】 目的 加深对胃癌相关手术解剖的理解，探讨本型肿瘤的手术技法。方法 回顾分析近10年来以脏器胚胎旋转还原肠系膜方法进行远侧胃癌根治术48例的临床资料。术中充分利用各融合筋膜及网膜、系膜、韧带的胚胎发育特点进行脏器的系膜化解剖。结果 本组手术根治切除率提高，失血量和并发症发生率显著减少。结论 用胚胎发育的思路可以更深入地理解中上腹部脏器解剖，用脏器胚胎肠系膜还原的方法进行远侧胃癌根治术能提高远侧胃癌根治术的手术治疗效果。
【关键词】 远侧胃癌根治术；胚胎；肠系膜；解剖
【Abstract】 Objective To deepen an acquainting of surgical anstomy relative to treatment to the gastric carcinoma to explore the surgical technique of treating them.Methods The clinical data of 48 patients with radical extremital partial gatrectomy，who were splanchnic embryonal mesentry resuece treated in the last ten years，were analyzed retrospectively. Through the embryogenetic specificity of the singulorum tusion fascia、omentum、mesentery and ligameritum dissected gastrointestinal tract with minimal hemorrhage and jnjury.Results The rate of radical extremital partial gatrectomy were improved，The rate of hemorrhage and complication were signficance descended.Conclusion Through embryogenetic mantaility may deepen an acquainting mesogastric zone anstomy. Through splanchnic embryonal mesentry resuece treated may improve therapeutic efficiency of radical extremital partial gatrectomy.
【Key words】 radical extremital partial gatrectomy;embryon;mesentery;anstomy
远侧胃癌根治术是腹部外科常见的手术，因其相邻结构重要而复杂，手术难度较大。自1997～2005年本院施行远侧进展期胃癌D3根治术91例，其中应用脏器胚胎旋转还原方法施行手术48例，效果良好，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 男57例，女34例；年龄38～78岁，平均56岁。其中随机选择中上腹部脏器系膜还原方法施行远侧胃癌根治术组（以下简称改良组）48例，其余为传统手术方法设为对照组。2组病例在性别、年龄、病种、术前一般状况、手术指征、麻醉方式方面有可比性。改良组围手术期处理与对照组相同。
1.2 手术方式 本组病例以远侧胃癌D3根治切除术为基本术式，施行包括胰头十二指肠、结肠等脏器联合切除5例；同时，根据淋巴结转移情况谨慎地施行腹主动脉周围淋巴结清除术4例。
2 结果
2组手术根治切除率、失血量、术后并发症发生率比较见表1。
由表1可见，改良组较对照组手术根治切除率高，失血量和并发症发生率少，差异有非常显著性（P＜0.01）。表1 2组远侧胃癌根治术根治切除率、
3 讨论
远侧胃癌D3根治术操作复杂，要求临床医生必须对中上腹部解剖有良好的认知。结合本组治疗经验，认为用胚胎发生学思路深入理解中上腹部的解剖结构，并以此为指导采用中上腹部脏器系膜还原方法的手术指导思想和方法，对提高远侧胃癌根治切除率、便捷操作、减少出血和并发症的发生起到良好的作用。
3.1 以胚胎发生学思路理解中上腹部脏器解剖 胚胎发育第4周时，中上腹部各脏器均藉胃背和胃腹系膜悬吊于腹腔中央，第12周至出生前后才通过旋转粘着形成间断分段固定与游离的结构［1］。中上腹部脏器的血液供应主要来自胃背系膜腹主动脉的腹腔动脉和肠系膜上动脉，而静脉则经胃背系膜汇入胃腹系膜的门静脉。
3.1.1 大网膜的解剖与独立性复原 胃癌根治术需切除大网膜，大网膜系胎儿第4个月时胃背系膜迅速生长并向下垂的产物，其形似一扁桶——“大网膜囊桶”，此桶有4个沿和两个壁，前沿自十二指肠球部中段向左至脾胃韧带右侧缘；左沿自此向上经脾胃韧带续胃膈韧带，转向脾肾韧带至其右缘；后沿自此沿胰尾及胰体下缘前经肠系膜上静脉至其右缘；右沿自此向上在胰头前至十二指肠球部中段，在此沿内有胃网膜右静脉汇入肠系膜上静脉右侧壁，可与来自横结肠系膜的右上结肠静脉汇合形成胃结肠静脉干［2］。所以，在胃癌根治时在充分游离起大网膜的横结肠系膜前叶后，在此处离段胃网膜右静脉并向上清扫幽门下及胰头前淋巴结。
大网膜的前壁自大网膜囊桶前沿向下往两侧逐步扩张，右侧至结肠右曲前方形成膈结肠韧带，左侧至结肠左曲前方形成脾结肠韧带，再向下达到大网膜下极后反转为大网膜后叶，后叶向上也至膈结肠韧带和脾结肠韧带，并在此韧带间与横结肠前份相粘着，此粘着线以下的大网膜前后叶大部分相融合（70.18%），其以上部分的大网膜前叶构成胃结肠韧带［3］，后叶逐渐内收终止于“大网膜囊桶”的下沿，在横结肠系膜之前的则与之相融合，构成横结肠系膜前叶，虽然此粘着面的腹膜上皮已消失，但腹膜上皮下的结缔组织支持层仍存在，所以两种结构在术中可轻松分离，而不致伤及网膜内和横结肠系膜中的血管。大网膜切除靠近脾结肠韧带时，操作需轻柔，避免撕裂脾［4］。另外还需要注意，由于中肠旋转时受到胰腺勾突的阻挡，横结肠系膜右侧份要窄于大网膜后叶，因此大网膜后叶超出横结肠系膜的右侧缘部分覆盖十二指肠降段中部以下、十二指肠下曲及胰头和勾突的前面，终止于横结肠右侧部和结肠肝曲，在术中可见到这是一层薄膜状物，在解剖论著上尚未见有命名，在此称之为“胰结肠韧带”，此韧带为疏松粘着，术中甚易分离，分离后才可清楚暴露下面的胰头、十二指肠及胃结肠静脉干。
胃癌根治术中解剖大网膜非常重要，它是清扫幽门下、胰头前、肠系膜根部、中结肠动脉根部及十二指肠胰头前淋巴结的重要步骤［5］。剥离大网膜则由下向上，分离与横结肠的粘着，离段膈结肠、脾结肠，分离横结肠系膜的粘着（横结肠系膜前叶），分离胰结肠韧带，使大网膜和胰头十二指肠部分前壁显露。
3.1.2 小网膜的解剖与其边缘的理解 在原肠和腹膜腔形成时，胃及十二指肠上部有腹系膜，其上部与横膈相连，内部由十二指肠生出的肝芽深入横膈的间充质内，其下构成的小网膜是从肝到胃的肝胃韧带和从肝到十二指肠球中部的肝十二指肠韧带［1］。小网膜有4个缘，上缘从肝门连至肝左纵沟的后半部，呈“┛”，其左侧可出现迷走的胃左静脉向右汇入门静脉，胃癌根治时需要注意；左缘则继续向左至食管胃连接区，其两侧腹膜包蔽食管腹段右侧份，后层较早向膈返折，致胃的后下壁有一小块范围无腹膜覆盖，胃左动静脉经此裸区出入腹膜后；下缘则续延胃小弯的前后壁，内有胃左、右动静脉和胃小弯、贲门右淋巴结及迷走神经的分支；右缘为肝十二指肠韧带［6］，此韧带非常重要，不仅因其内有着肝固有动脉、门静脉、胆总管、淋巴以及肝神经丛，更重要的其下缘是胃腹、背系膜中重要管路的移行点：由胃背系膜进入胃腹系膜的管路有肝动脉、门静脉，由胃腹系膜进入胃背系膜的管路有胆总管和胃十二指肠动脉，所以与结扎胃网膜右静脉不同，胃网膜右动脉的结扎点在十二指肠球部下缘。另外注意，胃左静脉降段自腹膜后继续向右随肝动脉右行，约4/5在十二指肠球部上缘汇入门静脉，即从胃背系膜进入胃腹系膜，而另外1/5则在肝动脉根部直接汇入脾静脉［7］，即进入胃背系膜，因此，在清扫肝十二指肠韧带内和肝动脉干淋巴结时，应注意在肝固有动脉右侧寻找并结扎汇入门静脉的胃左静脉根部，以预防清扫肝总动脉干及腹腔动脉周围淋巴结时损伤胃左静脉造成出血，在此若未发现其则应在胰腺上缘分离胃胰韧带寻及胃左静脉后于其根部结扎切断。
3.1.3 融合筋膜的解剖与对中上腹部脏器系膜还原的理解 肠旋转后腹、背胰腺融合，它与十二指肠粘着于后腹膜，在十二指肠和胰头与后腹膜粘着形成的融合筋膜为Treitz胰后筋膜，在胰体、尾后面的融合筋膜为Toldt胰后筋膜，其下即为腹膜后间隙最前面的Gerota’s筋膜［8］，这些融合筋膜都易于分离，而使这些脏器恢复为有系膜状态，利于在有系膜的状态下手术操作［9］。
3.2 脏器胚胎肠系膜还原思路施行胃癌根治术的两点体会 (1)以胚胎学思路理解中上腹部脏器解剖结构是手术顺利进行的前提。术者需要对网膜、系膜、韧带及各有关血管、淋巴、神经的出入路径有胚胎发育层次上的深入理解。(2)手术时宜先将横结肠系膜前叶、Treitz胰后筋膜（需要时包括Toldt胰后筋膜）在融合筋膜间进行分离，使大网膜、胰头、十二指肠复原为有系膜独立状态，再沿着大、小网膜的边沿分别处理血管和清扫淋巴。血管、淋巴和神经在进入胃背和胃腹系膜各脏器的出入口和径路与大小网膜边沿存在胚胎发育上的规律性关系，利用这些关系可以比较容易地进行手术操作，为手术的顺利进行和意外损伤的减少提供重要的指导。
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8 (美)E·D·克罗法特，S· 戴维斯(主编). 黄国华，孔宪国(主译).现代泌尿生殖肿瘤外科学.上海：同济大学出版社，2004，3-6.
9 张宪.远端胃癌根治术（D4）的临床操作体会. 医学理论与实践，2002，15（10）：1130-1131.
作者单位： 300353 天津，天津市津南区小站医院
(编辑：石 岚)