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【摘要】 目的 探讨髋臼周围组织松解在先天性髋关节脱位手术治疗中的临床应用价值。方法 采用Smith-Peterson前外侧切口，对先天性髋关节脱位患者进行髋臼周围组织松解复位。结果 患髋复位准确、可靠，髋关节活动功能恢复良好，髋关节日后发育正常。结论 髋臼周围组织松解是先天性髋关节脱位手术治疗中的重要、有效手段。
【关键词】 髋关节； 髋臼；先天性；脱位；手术
小儿先天性髋关节脱位使用手法和各种外固定治疗之后，仍然没有得到确切复位；如果年龄未超过7周岁，应使用手术切开复位的方法进行准确有效复位。手术切开复位的目的就是使股骨头准确送入髋臼内，并想方设法保持这一对应关系，以重建髋关节稳定性。髋关节脱位（图1）发生之后，股骨头脱离髋臼，髋臼处于无容纳状态，势必导致髋臼深度、髋臼直径、髋臼容积的改变。髋臼没有得到股骨头应力的刺激，臼窝变浅并狭窄成三角形，X线片上髋臼呈斜坡状，斜度高达30～40°。这一斜度极大的损害了髋臼对股骨头的还纳、容纳、限制作用，使复位后的股骨头无法稳定在髋臼内，导致复位失败。或者因髋臼深度变浅，髋臼骨性直径增大，髋臼边缘软骨不发育，盂唇内翻，使髋臼开放直径变小，影响股骨头还纳与容纳，使股骨头复位困难。股骨头圆韧带因脱位牵拉增厚肥大，充塞于髋臼之中，髋臼内无容纳物的空隙又被脂肪组织充填，加之盂唇内翻、盂唇韧带挛缩，使髋臼容积极度减小，丧失容纳股骨头的作用，导致股骨头不能复位，或者复位后因限制作用丧失而再脱位［1］。以上是笔者在先天性髋关节脱位手术治疗时强调进行髋臼周围组织松解的主要原因，髋臼周围要松解哪些组织？如何松解这些组织？松解到什么程度才好？松解中要注意什么以及松解后的髋关节是否稳定等将是本文讨论的重点。
(1)髋臼及其周围组织：胚胎6周左右，髋关节为一堆间质细胞，以后髋臼与股骨头间出现间隙，间质细胞开始中央吸收，直至完全分开。至胚胎7～8周时出现关节囊与盂唇，这是髋臼形成的主要阶段。当受到任何刺激均可使正常间质停止吸收出现盂唇，盂唇在盂缘上方常与关节囊、圆韧带连成一片，有时翻入髋臼而影响复位。盂唇可以起到加深髋臼的作用，盂唇在髋臼的内下方以韧带形式连接，因为髋臼在内下方不连续。手术时单纯切除盂唇是不够的，必须将盂唇韧带—即髋臼底横韧带完全切断，才能彻底敞开髋臼，使复位的股骨头得到良好的包容与覆盖。
髋臼的下部有宽而深的缺口，名髋臼切迹，向上与粗糙的髋臼窝相连，这个粗糙面也是股骨头韧带的附着处。髋臼切迹缺损的部分有髋臼横韧带横过，正好将髋臼作成一个完整的圆周。它的周围镶有一圈盂缘，以加深髋臼的深度，髋臼的面积超过球面的一半，将股骨头深深包绕。髋臼的底凹陷，延至髋臼切迹，不覆以关节软骨，称为髋臼窝，窝的粗糙部分不与股骨头相接，也称为非关节部分，被股骨头韧带占据［2］。
正常关节囊起于髋臼缘，止于大小转子间嵴，由于脱位使关节囊拉长（图2），髂腰肌经过关节囊前方使之出现压迹，严重者可以引起关节囊狭窄，形成葫芦状，阻碍股骨头复位，有的关节囊拉长后与髂骨翼粘连，其前方的关节囊完全覆盖髋臼缘，使股骨头根本无法复位。手术时必须将这一部分关节囊切开，使股骨头复位的通路畅通无阻。
股骨头圆韧带在髋关节脱位之后有三种情况，一种是股骨头圆韧带存在且未断裂，但被拉长、增宽、增厚，股骨头还纳复位时圆韧带壅挤于髋臼之内，阻碍股骨头同心圆复位（图3）；一种是股骨头圆韧带存在，且于股骨头处断裂，断裂的股骨头圆韧带回缩到髋臼内，与上述情况一样，阻碍股骨头同心圆复位；第三种情况是股骨头圆韧带消失，这种消失可能是先天性缺如，也可能是断裂后回缩到髋臼内不发育甚至萎缩，还有一种可能就是与关节囊粘连无法分辨。圆韧带消失不等于股骨头能顺利复位，没有圆韧带充填的髋臼之内反被脂肪组织、纤维组织所充填，其实质和圆韧带存在一样。
(2)髋臼周围组织松解方法：常规髋关节前外侧切口，切断股直肌直斜头并翻下后，用骨膜剥离器将粘连的髂腰肌自关节囊表面推剥开，适当部分的切断，以不影响股骨头复位、不挤压关节囊为宜；而且以选择腱性部分切断为好。再具体些，就是切断至髋臼前缘为最佳。第二步将关节囊十字形或梭形切开的同时，将关节囊内下部分作三角形切除，这样可以使狭窄的关节囊开放，不致影响股骨头还纳复位。切除关节囊内下部分之前，要将髂腰肌推剥充分，要推剥到相当于股骨小转子水平，或关节囊髋臼缘止点才安全。否则易于损伤髂腰肌血管、闭孔血管神经，甚至股血管神经鞘。第三步是清理髋臼窝，切除圆韧带。股骨圆韧带可以提供真臼位置所在，圆韧带必须作彻底切除，直至清晰显露出髋臼底部的骨质及马蹄形软骨，甚至髋臼边缘的盂唇及盂唇韧带。髋臼窝内的脂肪、纤维组织等一并切除干净（图4），直视下切断盂唇韧带，提起盂唇韧带后部用尖刀将内翻的盂唇切除。注意不要切除髋臼边缘软骨，一般情况下盂唇覆盖在髋臼缘上，不与髋臼缘软骨粘连，用细克氏针钝头折一小钩，即可将内翻的盂唇与髋臼缘软骨分离，提起后更便于切除盂唇而不会损伤盂唇缘软骨。盂唇内翻增厚最重的部位是髋臼后上方及前方，通过上述松解，将股骨头复位就可以检查髋关节稳定情况。多数情况下，髋臼周围松解后髋关节在中立位很稳定，在内收位或屈髋内收位时才有脱位现象，如果再结合股骨近端或骨盆截骨，各个方向的脱位都不再发生，说明髋关节稳定情况良好，已达到准确、有效复位。
(3)髋臼周围组织松解程度及注意事项：如上所述髂腰肌松解以不影响股骨头复位、不挤压关节囊、腱性部分切断至髋臼前缘为宜。关节囊松解以不阻挡股骨头还纳复位，使狭窄的关节囊彻底开放，同时股骨头复位之后经缝合处理又使关节囊起到稳定髋关节的作用。关节囊的开放与闭合都很重要，开放是为了股骨头复位，闭合是为了防止股骨头脱位。拉长变形的关节囊要作巧妙适当的切除，切除时将关节囊表面粘连组织推剥干净，并由关节囊内开始则比较安全，一般不会损伤血管神经［3］。切除圆韧带，清理髋臼窝，至清晰显露出髋臼底部的骨质、马蹄形软骨及髋臼边缘的盂唇、盂唇韧带。完全切除内翻的盂唇，而不损伤髋臼边缘软骨（图5）。如果这些松解尚不能满足股骨头复位，或者不能保持复位后的关节稳定，还可以继续进行松解，如将关节囊股骨近端止点与股骨颈、股骨头的粘连分开，用骨膜剥离器将股骨近端关节囊推剥至股骨粗隆部，使股骨头、颈清晰显露。如此股骨头复位后的空间更大，以利日后髋关节活动功能的恢复，更有利于复位后髋关节稳定的再建立。如果髋关节仍然不稳定，就需要股骨近端或骨盆截骨。
(4)髋臼周围组织松解后的髋关节稳定：髋臼发育不良和关节韧带松弛曾被认为是髋关节脱位发病的重要原因，头臼同心是髋关节发育的先决条件，头臼同心时髋关节最稳定，因此临床上的各种治疗手段都强调和追求头臼同心复位（图6）。髋臼周围松解的实质是使髋脱位复位、并保持这一复位的稳定、且促使头臼在日后的发育过程中同步协调，构建一个稳定并功能完整的正常关节。髂腰肌部分切断松解后，可能会影响屈髋力量。与影响股骨头复位相比，屈髋力量减弱不会带来很大的灾难。关节囊狭窄部分切除松解后的彻底开放，使股骨头复位变得容易，复位后的紧缩缝合又使关节囊重新起到稳定髋关节的作用。髋臼直径、深度与股骨头的比例是稳定髋关节最为重要的因素，髋臼周围松解的目的就是保持髋臼的有效直径，加深髋臼的深度，使头臼比例达到或接近正常；努力使复位后的股骨头与髋臼同心发育。稳定髋关节的另一重要因素是髋臼深度与股骨头圆韧带的比例，由于彻底松解的需要或者发育中的缺失，股骨头圆韧带在股骨头复位之后已不复存在，这时的髋臼深度在稳定髋关节中尤为重要，加深髋臼的首选方法就是髋臼周围组织的彻底松解。稳定髋关节还有一个因素-髋关节周围肌肉，手术切开复位对髋关节周围肌肉的干扰很小，有时为缓解关节内压力而进行内收肌松解，或对股骨近端进行的短缩旋转截骨等［4］，都不会影响髋关节周围肌肉对髋关节的稳定作用。臀中肌在髋关节脱位状态下发生挛缩，复位之后可以恢复很好的张力，对脱位复位后的髋关节稳定非常重要，因此手术时不能在大转子部松解或损伤臀中肌。
髋臼周围组织松解在先天性髋关节脱位手术治疗中非常重要，但并不是做了髋臼周围组织松解就能保证髋关节复位成功，或者一劳永逸地使髋关节获得稳定。髋臼周围组织松解彻底可以创造一个顺利复位的内环境，可以最大限度地获得一个稳定的髋关节，可以使这个复位的髋关节在日后的发育过程中同步协调生长。髋臼周围组织松解之后，还应视情况进行股骨近端或骨盆截骨［5，6］，以便保证、保持髋关节准确、有效的复位并最终获得完整的功能康复。
(本文图片见附页2)
图1 先天性髋关节脱位术前骨盆正位片显示左髋脱位。图2 关节囊表面被推剥干净，此时可以看到（左侧）脱位股骨头的轮廓图3 （左侧）宽扁粗大的股骨头圆韧带及关节囊狭窄部图4 左髋臼窝内充满脂肪组织，臼窝容积减少图5 左髋臼周围组织松解彻底，髋臼开口完全敞开，方便股骨头还纳图6 髋臼周围组织松解术中，左髋脱位已准确同 心圆复位
【参考文献】
1 刘卫东.先天性髋脱位.中国矫形外科杂志，2004，12（21～22）：1731－1733.
2 赵德伟，王卫明，刘宇鹏，等.先天性髋关节脱位手术治疗的探讨.中国骨伤，2003，16（6）：335－337.
3 韩大为.钟岩，先天性髋脱位的手术治疗.实用临床医药杂志，2005，9（5）：95－96.
4 吉士俊，马瑞雪，阿良，等.髋臼发育不良的临床病理演变规律.中华骨科杂志，2001，21（10）：609-611.
5 杨建平，戴祥麒，孙永胜，等.儿童髋臼发育不良的手术治疗.中华骨科杂志，2002，22（2）：121.
6 秦泗河，焦绍铎，肖善文.术前不牵引用组合性手术治疗年长儿先天性髋关节脱位. 中国矫形外科杂志，2005，13（15）：1152－1155.
作者单位： 471002 河南洛阳，洛阳正骨医院矫形骨科
(编辑：若 木)