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【摘要】 目的 研究锥颅吸术治疗脑出血的疗效及安全性。方法 选择脑出血患者共200例，作为观察对象，一组为锥颅碎吸治疗组100例，另一组为单纯药物治疗组100例，作为对照组。结果 锥颅组有效率高，死亡率及残疾率明显，低于对照组（P<0.05）。结论 锥颅碎吸术治疗脑出血安全有效。
【关键词】 锥颅碎吸术；脑出血
The clinical observation of craniopuncture therapy for cerebral hemorrhage
QIN Gui-hua.Sijing Hospital of Songjiang，Shanghai 201615，China
【Abstract】 Objective To study and research the safety and effect of craniopuncture therapy for cerebral hemorrhage.Methods 200 patitents were studied. 100 cerebral hemorrhage patients treated with craniopuncture as therapy group and another 100 cerebral hemorrhage patients with conservative therapy as control group.Results The effective rate is high in craniopuncture group，the mortality and disability rate of therapy group was significantly lower than that of control group (P＜0.05).Conclusion Craniopuncture is a both safe and effective measure for cerebral hemorrhage.
【Key words】 craniopuncture; cerebral hemorrhage
笔者近8年收治的脑出血病例中有100例为锥颅碎吸术，另随机抽取100例药物治疗者作为对照组。对其进行临床观察如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1995年3月～2003年3月，本院收治的脑出血病例中，有100例采用了锥颅碎吸术，其余均采取单纯药物治疗，在非手术治疗的脑出血病例中随机抽取100例做对照组，两组患者均符合《神经病学》(第5版)关于脑出血的诊标准，头颅CT证实。锥颅组100例，男60例，女40例，男：女为3：2；平均54.5岁，其中40岁以下9例。伴有不同程度的意识障碍者61例，病变侧瞳孔散大11例，破入脑室者11例，有不同程度病灶侧侧脑室受压及中线移位53例。出血量少于20ml的9例（均为小脑半球出血），21～50ml的78例，51～80ml的9例，80ml以上者4例，平均43.3ml。锥颅时间为发病后1h～7天，其中24h内14例，第2～4天81例。在其余进行单纯药物治疗的脑出血中随机取100例做对照组，两组病例的年龄、性别、入院时的临床表现、出血部位及出血量差异均无显著性（P＞0.05）。
1.2 方法 采用锥颅碎吸机，先根据头颅CT提示的血肿位置，用定位尺在头皮上做出标记，选择最佳锥颅点，定碎吸负压为0.03～0.06mPa，吸出预算出血量的一半时停机5～10min，观察病人瞳孔及呼吸情况，若无改变，可继续吸出累计达预算出血量的65%～75%为止，术前术后均给予内科药物治疗，与对照组药物相同，20%甘露醇250ml/次，每6h 1次、防止肺感染，对症治疗。在治疗过程中甘露醇随病情好转而逐渐减量，最后停用，共观察1个月。
1.3 观察指标 锥颅碎吸术前查头颅CT、血常规、出凝血时间、血糖、心电图，术中注意观察生命体征有变化：意识状态、瞳孔、呼吸、血压、脉搏；术后注意观察意识变化、瞳孔，语言、肌力及恢复情况，并于术后间断查头颅CT，以观察有无术后再出血及原有出血碎吸情况。
1.4 疗效评价标准 根据1995年全国第四届脑血管病血术会议通过的脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准，临床疗效评定的依据：一是神经功能缺损积分值的减少（功能改善），二是总的生活能力状态（评定时的病残程度）。基本治愈：功能缺损评分减少91%～100%，病残程度为0级；显著进步：评分减少46%～90%，病残程度为1～3级；进步：功能评分减少18%～45%；无变化：功能缺损评分减少17%左右；恶化：功能缺损减少或增加18％以上；死亡。将基本治愈显著进步和进步相加为有效。有效率=(基本治愈+显著进步+进步)/本组例数×100%；残废率=(无变化+恶化)/本组例数×100%；死亡率=死亡例数×100%。
1.5 统计学方法 用卡方（χ2）检验法。
2 结果
效果最佳的手术时机为出血后的第24h～3天，锥颅碎吸治疗组总有效率为69%，残疾率18.5%。死亡率12.5%。对照组总有效率27%，残疾率34%，死亡率39%。见表1、2。表1 锥颅碎吸治疗效果出血量及部位的关系由表1说明：越表浅部位的脑出血，出血量中等时，疗效越佳，且残废率越低，死亡率亦低，差异有显著性(P＜0.01)。 表2 两组病例疗效比较将总有效率、残废率、死亡率分别通过χ2检验。均显示P＜0.01，差异有显著性。说明锥碎吸组较对照组有效率高，残废率低，死亡率低。
3 讨论
锥颅碎吸术属于微创血肿清除术的一种，而应用微创术治疗与药物治疗相结合的综合治疗方法，必将成为出血治疗发展的主要方向，超早期（小于6h）和早期的手术问题提到议事日程上，根据“时间就是大脑”的基本原则，可以推测血肿清除术开始越早，越可能降低病死率和致残率，最大限度地改善缺损的脑神经功能，但是主要难度在于如何控制早期活动性出血和术后再出血，可能使用血小板因子VIIa来控制，可以保证早期手术的安全［1］。有关脑出血的病理损伤机制最新报道认为：（1）血肿自身因素：①毒性作用，主要来自血肿本身释放的毒性物质，如凝血酶、血红蛋白等对周围组织直接损伤作用，以上两种物质分解释放出神经毒性物质。如铁离子及血红素等，并产生大量自由基，进而破坏神经细胞导致损伤或死亡［2］。②早期血肿扩大，发现起病1h后出血仍可继续，多数血肿扩大发生在血后24h以内。（2）脑出血后发生一系列血流，代谢及生化改变：有实验表明在大鼠脑出血模型中。脑出血后细胞外钾离子迅速增高。而钙离子迅速下降，且在纹状体区出现酶功能紊乱区。（3）继发性脑水肿：①血脑屏障通透性改变，血管内皮细胞的通透性增加，可使脑水肿明显增加。②血液成分的影响，在脑水肿形成早期，血肿内血浆蛋白的渗出及血凝块的回缩导致血肿周围脑组织渗透压增高形成脑水肿，而24h后形成的继发性脑水肿主要是由于凝血酶的血红蛋白及其代谢产物所释放的毒性物质参与形成［3］。③局部血流变化。④血管活性物质参与。（4）脑出血后细胞凋亡，出血周围脑组织相对于严重缺血、卒中而言是轻中度脑缺血。（5）补体途径参与了出血后脑损伤，补体活化后形成膜攻击复合物：一方面促进红细胞溶解，血红蛋白的释放，间接损伤神经细胞，另一方面可能直接攻击神经组织。应用补体抑制剂N-乙酰肝素（N-Cetylheparin）可减轻出血后的脑水肿［4］。
关于手术时机和出血量的选择，国内大多数学者主张幕上血肿30ml以上考虑手术。30ml以下可采取非手术治疗［5］。随着微创清除技术水平的提高，也有一些学者提出小于30ml的患者虽保守治疗能够保存生命，但有不同程度的神经功能缺损后遗症。因此，提出幕上脑出血小于30ml也可以行微创手术［６，７］。吴新立等［8］对50例小于30ml脑出血进行研究，结果显示微创清除术治疗小血肿脑出血，手术越早越有利于神经功能的恢复，且有利于提高患者的生存质量。
笔者体会到：锥颅碎吸术对脑叶及壳核出血疗效最佳。致残率及死亡率明显降低，对于丘脑出血若未入脑室，则效果亦佳。对于小脑半球出血的疗效也较单纯内科治疗好，致残率低。出血量在30～50ml（小脑半球出血在20ml以内者疗效为好），出血量在50ml以上者尤其是破入脑室，伴深昏迷者疗效极差。在操作方法上，出血量少于40ml者，要一次完成，大于40ml者可分段吸出，不能只强调碎吸的速度及彻底性，而忽略碎吸出淤血后脑组织（尤其中线结构）突然复位而造成意外，事实上，脑出血后继发的脑水肿较出血本身对脑组织的损伤更重，手术目的不仅在于清除血肿本身，更重要的是以此降低颅内压，使受压脑组织（半暗带）有恢复的机会，防止和减轻出血后的一系列继发病理变化，打破危及生命的恶性循环。手术时机，从病理生理变化观察，脑出血后6～7h在血肿周围即开始出现脑水肿、脑组织坏死，并且随时间推延而加重，早期手术可解决颅内高压问题，避免或减轻因水肿压迫而引脑组织坏死，故不要过分等待病情稳定而失去抢救机会，小脑半球出血靠近脑干，而且在出现不可逆的恶化之前多无明显先兆。为了防止上述情况发生，争取早期手术较好，但超早期（小于6h）及早期行锥颅术易引起再出血。
随着立体定位及CT引导定位的发展，采用锥颅碎吸术治疗脑出血，简单易行，创伤小，不需全麻，残废率、死亡率低，有效率高。若能解决早期活动性出血及术后再出血问题，就更不失为一种脑出血安全有效的治疗方法。在有一定条件的基层医院可推广运用。
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8 吴新立，梁刚，常敬民，等.应用盔式定位仪行微创清除术治疗脑出血小血肿50例分析，实用神经疾病杂志，2005，8（1）：30-31.
作者单位：201601 上海，上海市松江区泗泾医院
(编辑：邓 锋)