脊柱骨折并创伤性截瘫的护理

　　【摘要】  目的  探讨脊柱骨折并创伤性截瘫的护理在临床实施的可行性。方法  临床上护理87例患者，采用疼痛护理、心理指导、指导肢体活动、会阴部护理、膀胱冲洗等方法。结果  87例中，85例精神状态良好，有1例患者有轻度精神抑郁，1例出现坠积性肺炎。结论  采用综合方法护理截瘫病人在临床取得满意效果，在临床护理中是可行的。

    【关键词】  脊柱骨折；创伤性截瘫；护理

     【Abstract】  Objective  To discuss the feasibility of nursing experience of spine fracture with traumatic paraplegia in clinical application.Methods  86 cases accepted achy nursing,mental guidance,exercise guidance,perineum nursing,bladder rinse etc.Results  85 from 86 cases showed good condition on the fettle,1 case showed dysthymic mood,1case showed pneumonia.Conclusion  The integrative nursing of traumatic paralegia have a satisfying effect.It is feasible in clinical nursing.

    【Key words】  spine fracture；traumatic paraplegia；nursing

    脊柱骨折是创伤外科常见的一种疾病，患者往往合并脊髓损伤，轻者脊髓受压，重者脊髓完全断裂，这是一种致残性损伤。本科自2001年以来，收治脊柱骨折的病人87例，现将护理体会报告如下。

    1  临床资料

    87例患者中男52例，女35例；坠落伤37例，车祸伤30例，重物砸伤20例；胸腰椎骨折54例，颈椎骨折33例。

    2  护理

    目前，因外伤导致脊髓器质性改变，还无有效的治疗方法，病人需长期卧床，易发生精神苦闷，悲观失望。截瘫平面以下感觉运动功能障碍及内脏功能紊乱，全身抵抗力降低，可导致许多严重的并发症。护理工作担负着防治并发症及防止进一步加重脊髓损伤的任务。要求护理工作者有高度责任心及较高的专业水平，精心护理，调动病人的积极性，防止并发症，保持体力，为康复奠定基础。

    2.1  疼痛的处理  脊髓损伤平面以下截瘫，痛觉失去，可是椎体骨折部位仍有疼痛感觉存在。必须保持局部的稳定，方可止痛；翻身时勿扭转躯干，搬动颈椎骨折的病人，应注意保持颈椎的生理曲度，颈椎双侧可置砂袋固定，防止头部转动。

    2.2  确定知觉平面  指导肢体活动，反复多次地由远端至近端地测定感觉平面，并做好记录，可明确病情变化和治疗的效果。若感觉平面逐渐上升，应考虑椎管内水肿压迫，应及时手术探查。同时也要检查肢体的活动范围，以确定护理措施。

    2.3  呼吸系统并发症的防治  截瘫病人易发生呼吸道梗阻及感染，也是截瘫病人早期死亡的主要原因。

    2.3.1  截瘫病人发生呼吸道并发症的原因  （1）伤后疼痛，不敢咳嗽和深呼吸以致排痰受限，尤以吸烟者为著。（2）高位截瘫患者由于肋间肌麻痹，以致呼吸运动幅度减弱，继发缺氧及呼吸道的分泌物无力咳出。（3）因病情需要而平卧平板床导致咳嗽无力。因腹肌麻痹，肠蠕动减弱而致腹胀，导致肺膨胀不全。由于上述诸原因引起肺膨胀不全，通气量减少，气管内分泌物不易排出，极易发生肺不张、肺炎、呼吸困难等并发症。

    2.3.2  防治措施  经过长期的临床护理实践，以及参阅国内外文献，笔者总结了以下治疗措施：（1）疼痛明显者，初期可给必要的镇痛。（2）鼓励、帮助排出呼吸道的分泌物：如拍打胸背部，定时翻身、体位引流，通过运动促进肺部的血液循环，帮助痰液排出。（3）痰液不易排出时，可给予超声雾化吸入，如用糜蛋白酶、庆大霉素等药或投用祛痰剂（化痰片）使痰液稀释、松动，易于咳出。（4）腹胀明显者，应禁食给予胃肠减压。（5）高伴截瘫的病人出现呼吸困难时可行气管切开并用呼吸机辅助呼吸，能有效改善呼吸困难症状。（6）适当应用抗生素，防治肺部感染。以上措施，在86例患者中，或单独应用，或依次联合应用，除1例坠积性肺炎外，其余均取得满意效果。

    2.4  泌尿系统并发症的防治

    2.4.1  泌尿系统感染在截瘫病人中很常见  经过本科的长期临床观察和归纳总结，有以下主要原因：（1）截瘫病人多数有排尿机能障碍；（2）多次、反复的导尿或长期留置导尿管，由于无菌观念不强，尿液的反流、细菌的带入等；（3）导尿管的扭曲，尿液引流不畅，残余尿的存留；（4）长期的卧床，机体抵抗力的下降。

    2.4.2  防治措施  （1）持续导尿、定时开放；脊髓受损后，不论程度轻重，膀胱多处于一种感觉、运动消失状态。膀胱内大量尿液积存，不能排出，使膀胱壁的平滑肌纤维牵拉过大而失去张力，形成无张力性膀胱。膀胱膨胀过度时，肌纤维及分布其间的末梢神经、血管可因过分拉长而发生断裂，继之形成瘢痕可影响日后膀胱功能的恢复。因此，病人伤后常规留置导尿管，保持尿路通畅。伤后10天以内主要是防止膀胱功能损害和尿路感染。当脊髓神经反射逐渐有所恢复时，应着手训练膀胱的舒缩功能，采取定时放尿，避免膀胱长期处于空虚状态，引起逼尿肌的萎缩，逐渐缩小最终形成挛缩膀胱。一般每4h开放导尿管1次，既可预防膀胱缩小或过度膨胀，又有利于自律（或反射）性膀胱的建立。（2）手压逼尿：一般伤后3周拔除导尿管，采用手压逼尿，这样可避免长期留置导尿管引起感染。鼓励多饮水。手法挤压时，操作者的双手掌重叠，放在膀胱的底，向下向后徐徐加压，至尿液排出，注意不要中断，挤压时不可用力过猛，以防膀胱操作及逆行性泌尿系感染。若排尿时仍无法很好控制，可用尿袋或便壶持续接取。（3）预防与控制感染：泌尿系感染一旦发生，应使用抗生素，多饮水，导尿管全开放、引流，床头抬高20～30cm，并冲洗膀胱，可用庆大霉素8万u加入生理盐水250ml中进行膀胱冲洗，冲洗时压力不宜过高，以防逆行性肾盂感染。冲洗液可在膀胱中保留20～30min后排出，以提高疗效［1］。

    2.5  褥疮的预防和护理

    2.5.1  截瘫病人易发生褥疮的原因  （1）截瘫以下皮肤感觉丧失，没有正常皮肤受压后的疼痛信号刺激，以致长时受压血供障碍缺血坏死；（2）截瘫以下的部位不能活动，以致某些部位长时间受压；（3）截瘫平面以下的植物性神经功能紊乱，皮肤血管收缩，血供差；（4）胃肠功能差，抵抗力差。由于上述诸原因，加上骨突处的连续受压易形成褥疮，褥疮一旦形成，很难治愈，且易扩大，甚至发生败血症而危及生命。

    2.5.2  防治措施  （1）定时翻身，变更体位，每2h翻身1次，分别采取仰卧、左右侧卧位。翻身时勿扭转躯干，应保持躯干平直；（2）加用海绵垫或气圈保护皮肤。床单不可有皱折，应保持干燥、清洁；（3）骨突部位加强护理：如骶尾部、大粗隆、足跟等每日多次察看。翻身时对骨突处施加轻柔按摩，促进局部的血液循环；（4）防止拖拉病人以免皮肤磨破；（5）加强营养，提高机体抵抗力。

    2.6  胃肠道功能紊乱的处理

    2.6.1  病因  这是截瘫病人常见并发症的一种。肠道和膀胱一样，由于截瘫平面以下交感神经兴奋，胃肠蠕动减弱，膀胱、直肠肌肉松弛，括约肌收缩，停止排便、排尿。又加上病人食欲不振、腹胀，所进食物中含纤维素相应减少，所以肠蠕动更弱，因此便秘极为常见。病人早期体内糖代谢障碍，引起蛋白质和脂肪大量消耗，体重急剧下降，病人明显消瘦。所以改善病人消化系统的功能，保证营养的供给，维持足够的热量是增强机体抵抗力，预防并发症的重要环节。

    2.6.2  防治措施  （1）饮食管理和营养供给：早期适当控制饮食，以防腹胀，2周后可进高蛋白、高热量、高纤维素和足够水分的饮食。（2）改善消化系统功能：可按结肠走行方向按摩，投用轻泻剂，如番泻叶等。必要时可采用低压灌肠，以软化大便。若为粪块阻塞，可用手指掏出。（3）便后注意肛门的清洁卫生。

    2.7  防止肢体挛缩与畸形

    2.7.1  瘫痪的肢体应置功能位  下肢瘫痪应用软枕头或托板支持足掌，使踝关节屈曲90°，也可用护架撑被以防压迫而出现下垂足。经常被动活动、按摩足部。经常更换膝关节的位置，并被动作膝关节伸屈活动，防止绳肌挛缩和关节粘连。瘫痪的肢体定量作按摩和被动活动，每天4～6次。

    2.7.2  防止肢体畸形  截瘫病人长期卧床，肌张力消失，瘫痪的肢体易受地心力或盖被的影响。萎缩的肌肉如果持续在过伸或屈曲位不变，一般只要2周时间就会引起重要肌群的挛缩畸形，如膝屈曲、足下垂等。为此，不能自主活动的部位应给予按摩及被动活动；能作自主活动的部分，必须指导功能活动，防止关节畸形。

    2.7.3  指导患肢功能锻炼  对已瘫痪或未瘫痪的肌肉和关节进行被动和主动的功能锻炼是极其重要的。如用哑铃和拉弹簧锻炼上肢及胸背部的肌群，为扶双拐下地做好准备。同时还要积极锻炼腰背肌，以便坐起，一般每小时锻炼35min即可。若每天锻炼次数过多，且每次锻炼时间太长，肌肉由于持续长时间的活动，肌酸沉积刺激末梢神经，引起疼痛，发生疲劳，效果反而不佳。为此，除了休息外，坚持每小时锻炼35min即可达到预期的效果。

    2.8  颅骨牵引的护理  颅骨牵引是治疗高位截瘫的重要措施。颅骨牵引的目的是使移位的颈椎复位；恢复生理曲度；保持稳定；防止脊髓进一步损伤。在护理方面应注意：（1）头与躯干必须保持一直线，即使左右侧卧时。（2）恢复颈椎的生理曲度，枕头应垫在双肩及颈部，使头轻度后仰。（3）翻身时勿扭转躯干及颈部，即躯干旋转的方向及度数与头颈部的旋转的方向度数相同。（4）防止枕后部褥疮：局部可加按摩、定时翻身预防。（5）防止颅骨牵引的脱钩：颅骨牵引开始3～4天内，每天拧紧螺纹一圈，以防脱落。一旦脱钩，可把牵引弓重新消毒后重新上钩。（6）防止感染：由于冰钳是放在颅骨外板上，所以必须注意针眼的无菌操作。有时由于操作不慎，可能损伤颅骨的内板，这时更应注意防止颅内感染。针眼滴75%酒精，每日2次。

    2.9  中枢性高热的护理  高位截瘫的病人经常出现体温异常。最常见的是高热，往往高达39℃以上。这是由于颈髓损伤后，大部分交感神经推动作用，使损伤平面以下皮肤和毛细血管舒缩功能障碍，出汗不能，因而体温不能释放发生高热。这时应采用通气、冷敷来降温，投用解热镇静药无效。另一种情况是高位截瘫的病人出现体温不升，也是植物性神经失调引起的。高热和体温不升都是病危的征兆。

    2.10  手术前后的护理

    2.10.1  术前准备  皮肤有否损伤、感染或压疮；术前灌肠，防止术中粪便污染手术野；导尿管应固定牢靠，防止脱落，手术前应开放引尿。

    2.10.2  术后护理  注意全身情况，注意伤口渗血情况，注意截瘫进展情况，注意橡皮引流管引流情况，注意翻身时勿扭转躯干，注意防止哈氏棒脱钩及鲁氏棒断折等并发症，注意防止大小便污染伤口，一般激素连用3天，防止脊髓由于手术刺激引起水肿（可用地塞米松20mg，静脉点滴，每日1次）。

    2.11  健康宣教  向病人及家属讲解有关疾病的知识及预防各种并发症的措施，取得家属的配合，出院时讲解继续功能锻炼的方法，嘱其定期复诊，有异常及时就诊。

    3  结果

    87例中，85例精神状态良好，经治疗顺利出院。1例患有轻度精神抑郁，经过给予心理疏导后，病人积极配合治疗。1例出现坠积性肺炎，经抗炎、排痰治疗后顺利出院。

    4  讨论

    脊柱骨折并创伤性截瘫是一致残性很高的损伤。病人需长期卧床，患者容易出现焦虑、恐惧等心理障碍，并且并发症较多，如褥疮、泌尿系感染、胃肠功能紊乱。所以，要求我们加强心理护理、基础护理，预防各种并发症，促进患者的早日康复。

    【参考文献】

    1  滕亚琴.截肢手术病人的心理反应与护理对策.实用护理杂志，1999，15（6）：55.

   作者单位： 250022 山东济南，山东省立医院

　　 (编辑：齐  永)