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1 病例资料
患者，男，32岁，因反复发作右上腹痛性包块2年，再发伴发热、尿频、尿急、尿痛1天，而收入院。患者2年前无明显诱因右上腹疼痛，为持续性胀痛，逐渐加重，不向它处放射，无明显畏寒发热，约数小时后在右上腹触及一痛性包块，伴腰部酸胀，无尿频、尿急、尿痛。在当地卫生院经解痉、抗炎治疗，症状缓解，包块消失。此后，右上腹胀痛性包块呈周期性发作，每次间隔约20～３０天，有时不治疗也可3～５天后症状和包块自行缓解。1天前，右上腹胀痛又发作，右侧腰部酸胀明显，且伴发热及尿频、尿急、尿痛而收入院。入院后持续不规则发热，体温最高达39.5℃，右上腹可触及5cm×７cm大小包块，表面光滑，有压痛，无囊性感，可随呼吸运动轻度上下活动。墨菲征(-)，肝脾未及。血常规正常，血沉91mm/h。尿检WBC(++++)。胸片正常，腹平片无异常发现。肝肾功能正常。给予氨苄青霉素静滴、口服氟哌酸、对症等治疗2周无改善，且每晚盗汗、乏力明显，尿检仍WBC(++++)，血沉上升至116mm/h。B超示右肾盂、右输尿管重度积水，未发现明显结石。PPD试验强阳性。静脉肾盂造影提示左肾盂显像不佳、右肾盂扩张但边缘光滑。连续3次尿沉渣找抗酸杆菌，第3次阳性。临床诊断为左肾结核，右肾积水。即予正规抗结核治疗，1周后体温逐渐恢复正常，乏力、盗汗渐缓解，右上腹包块消退，10天后尿常规正常，1个月后血沉降至50mm/h，3个月后夺次尿沉渣找抗酸杆菌(-)。1年内未再复发右上腹包块，多次复查尿常规、肾功能无异常。
2 讨论
(1)肾结核约占肺外结核的15%，系结核杆菌由肺部等原发病灶经血行播散至肾脏所引起，多在原发性结核感染后5～２０年才发病，多见于成人，城市中的晚期肾结核病例已非常少见，如能及时发现与治疗，极大多数病人都能治愈，两侧肾皮质虽均可感染结核杆菌，但临床上90%的病例病理损害往往只限于一侧，双侧肾结核临床上较少见，可能有一侧肾结核经膀胱而逆行感染对侧肾脏，也可由原存在于对侧肾的结核灶恶化所致［１］。
(2)肾结核最早出现的症状往往是顽固性尿频，随着病情发展出现尿急、尿痛。而该病例以右上腹包块为首发症状，且2年中反复发作，不伴尿频、尿急、尿痛症状，经解痉、抗感染等对症处理，能消退，甚至不经治疗也可自行消退，误导了医生对右上腹包块的进一步鉴别诊断。本次右上腹包块又发，且伴发热、尿频、尿急、尿痛，尿检WBC(++++)，常规抗感染治疗无效而作进一步的鉴别诊断。
(3)本病例B超示右肾积水，静脉肾盂造影提示左肾显影不佳，右肾肾盂扩张，但边缘光滑，尿沉渣找抗酸杆菌(第3次)阳性，而临床诊断为左肾结核、右肾积水。遗憾的是未作进一步的双肾CT扫描和膀胱镜检查，因肾CT扫描可提供肾结构和功能资料，而膀胱镜则能进一步观察膀胱黏膜及双侧输尿管口附近的病变情况。患侧肾结核、对侧肾积水即为病变累及膀胱导致膀胱挛缩引起对侧输尿管口下段狭窄而导致对侧肾盂积水(约16%)［１］。但近年，肾结核呈患侧不显影、对侧肾积水的典型影像学表现逐渐减少，不少患者显示患侧肾积水，认为不典型肾结核，常较早发生患侧狭窄或闭锁，而出现肾自截［２］。
(4)成人患者如为左或右上腹肿块(包块)就诊，B超是首选的简捷、经济、无创的筛查手段。如发现肾积水，再作进一步积水原因的鉴别诊断。有报道认为超声，尤其对早期病变伴轻度肾积水的病例敏感［３］。肾盂扩张、肾盂积水是肾结核最常见的超声表现［４］。
(5)该患者过去2年反复发作右上腹包块，对症处理和抗感染能缓解，本次入院后尿检WBC(++++)，仍先给予抗感染和对症处理，在诊断上走了弯路。有报道约20%的肾结核患者合并一般细菌感染，抗感染可使症状暂时缓解，增加了诊断的难度［５］。故临床提示泌尿系感染且反复发作，常规地做一个肾结核的鉴别诊断是需要的，如多次尿沉渣涂片找抗酸杆菌，既是传统的检查方法，又简便易行，且具有确诊意义，阳性率可达70%，PPD试验阳性率在80%～１００%［１］。ESR增快者占69.2%［３］，均对提示结核病变有一定意义。
【参考文献】
1 陈灏珠.实用内科学(上册)，第11版.北京：人民卫生出版社，2001，521-522.
2 梁国标，沈寅初，罗旭，等.肾结核281例分析.中华泌尿外科杂志，2002，23(7)：358-400.
3 郭红革，李佩珠.合理选择医技检查提示肾结核诊断率.临床误诊与误治，2005，18(10)：770.
4 施德明.超声显像对制定肾结核治疗方案的价值.中国超声医学杂志，1998，14(1)：51.
5 付光，张伟，燕东亮，等.非典型肾结核14例误诊分析.临床泌尿外科杂志，2002，17(2)：93-94.
作者单位：311100 浙江临平，浙江省第二监狱医院
(编辑：若 木)