异丙酚复合氯胺酮在小儿眼科手术气管插管全静脉麻醉中的应用

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　　全静脉麻醉(total intravenous anesthesia,TIVA)具有诱导迅速,维持稳定,苏醒快捷,减少手术室污染,避免医务人员吸入,尤其在小儿头面部手术中更能体现其优势。近年来,我院在小儿眼科手术中应用异丙酚复合氯胺酮气管插管全静脉麻醉,取得了较好的效果,现报道如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  随机选择60例患儿,男36例,女24例,年龄4～12岁，体重13.5～33.0kg,ASAⅠ～Ⅱ级,手术种类有双眼外直肌后徙、下斜肌切断并部分切除、额肌硅胶悬吊、白内障现代囊外摘除、眼球穿通伤清创缝合术等。随机分为静脉组(V组)和吸入组（H组），每组各30例。

    1.2  麻醉方法  患儿术前30min阿托品（Atropine）0.01～0.02mg/kg肌注，异丙酚（propofol）2.5mg/kg, 氯胺酮（Ketamine）1～2mg/kg，维库溴胺（Vecuronium）0.1mg/kg静脉诱导,90s后气管内插管,接Drager-Julian麻醉机行机械呼吸,潮气量(VT)8～10ml/kg,吸呼比(I:E)1:2,气道峰压Paw16cmH2O。V组采用全静脉维持,0.4%异丙酚复合氯胺酮混合液微量泵静脉输注3～4mg/(kg·h);H组采用吸入麻醉剂1%～1.5%异氟醚维持,根据手术时间长短和肌松效果,40min后可间断追加维库溴胺首剂半量0.05mg/kg维持肌松,术中肢动则V组快速静推0.25ml/kg混合液,H组则短时间增大异氟醚浓度至1.5%～2.0%。术中监测患儿SpO2、 EKG、R、BP、PETCO2,术毕前5～10min两组均停药，术毕根据患儿肌松恢复及苏醒情况,必要时给予阿托品(atropine)0.01～0.02mg/kg、新斯的明(Neostigmine)0.02～0.04mg/kg拮抗肌松作用,多沙普伦(doxapram)1～2mg/kg催醒。同时记录患儿苏醒拔管时间、烦躁及呕吐例数。

    1.3  统计学方法  SpO2、MAP、HR、苏醒时间等计量资料用均数±标准差(x±s)表示,t检验;术中肢动、烦躁、呕吐等计数资料χ2检验。P＜0.05为差异有显著性,P＜0.01为差异有非常显著性。

    2  结果

    2.1  两组麻醉方法不同时间SpO2、MAP、HR数值结果  见表1。表1  两组麻醉方法不同时间SpO2、MAP、HR的比较结果表明:两组麻醉方法在SpO2、MAP、HR等方面差异无显著性。

    2.2  两组麻醉效果并发症及苏醒时间  见表2。表2  两组麻醉效果并发症及苏醒时间比较注：H组和V组比较,★P＜0.05

    V组术中肢动例数小于H组,V组麻醉效果优于H组,差异有显著性;麻醉并发症烦躁呕吐的比例,V组少于H组,差异有显著性;V组苏醒时间快于H组，差异有显著性。

    3  讨论

    传统上，美国和日本以吸入麻醉为主，而欧洲则以全静脉麻醉见长［1］。长期以来，人们认为吸入麻醉药的诱导和苏醒时间快于静脉全麻药。手术室医务人员长期慢性暴露在吸入麻醉剂中，有基因致突变、致畸、致癌的担忧。虽然没有明显证据显示吸入麻醉剂与手术室工作人员的疾病有关，但是女性的流产率是常人的1.5～2倍［2］。随着短效静脉全麻药和强效镇痛药的应用，使得全静脉麻醉药的诱导和苏醒时间大大缩短，麻醉医师开始乐于接受新型静脉全麻药异丙酚复合镇痛药作为全静脉麻醉［3］，更避免了吸入麻醉剂对人体潜在的危害。

    异丙酚有较强的镇静安定作用而镇痛作用差，氯胺酮有较强的镇痛作用弥补了这一缺憾。异丙酚通过抑制心肌和扩张外周血管而降低血压，且有效抑制交感神经活性和减压反射，不引起心率增加，氯胺酮则通过兴奋交感神经，外周血管阻力增加。血压升高，心率加快。两者合用既减少异丙酚心血管抑制，又可防止氯胺酮的心血管兴奋作用和术后精神症状，使麻醉更加平稳［4］。异丙酚部分抑制了氯胺酮的苏醒精神症状的副作用，主要与异丙酚抑制氯胺酮对后角扣带回的c-fox基因有关［5］。

    由于异丙酚能增强大脑皮质GABA能神经元，还具有抗5—HT3的作用，有镇吐功能［6］。在小儿眼科应用中，呕吐发生率明显降低，由于麻醉苏醒平稳，不增加眼压，有利于小儿眼科术后的恢复。

    笔者认为异丙酚复合氯胺酮在小儿眼科手术中全静脉麻醉是安全可靠的。今后还应在药物的适当搭配，掌握用药的时间和剂量方面作更深的探讨。

    【参考文献】

    1  黄光宇,罗爱伦.麻醉学.北京：中国协和医科大学出版社，2000，61.

    2  Lawrence W.Way current surgical diagnosis & treatment califorlia.McGraw-Hill,2000,34.

    3  Shafer SL.Advance in propofol  pharmacokinetics and pharmacodynamics.J Clin Anaaesth Uit,1993,51(Suppl):14.

    4  Guit JBM.Ketamine as analgesic for total intravenous anesthesia with propofol.Anesthesia,1991,46:24-27.

    5  Nagata.Propofol in inhabits Ketamine induced C-fox expression in the Rat Posterior Cingulate coxtex. Anesth and Analg,1998，87(10):1045-1056.

    6  兰海涛.异丙酚与镇吐.国外医学·麻醉与复苏分册，2000，2（91）：32-33.

    作者单位： 430016 湖北武汉，武汉市妇女儿童医疗保健中心麻醉科

　　  (编辑：汪  洋)