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Home医源资料库在线期刊中华医药杂志2006年第6卷第9期

气管置管术“菜谱”化管理在ICU病房的应用及体会

来源:中华医药杂志
摘要:气管置管术“菜谱”化管理在ICU病房的应用及体会(pdf)【摘要】目的介绍一种对各类气管置管术进行规范化管理及操作的方法。方法自2002年以来,通过“菜谱式”管理规程进行各类气管置管术的病例共213例,男156例,女57例。结果213病例中,通过“菜谱式”规范化操作,置管后病人死亡数仅36例,抢救成功率高达83。结论......

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    气管置管术“菜谱”化管理在ICU病房的应用及体会 (pdf)

        【摘要】  目的  介绍一种对各类气管置管术进行规范化管理及操作的方法。方法  自2002年以来,通过“菜谱式”管理规程进行各类气管置管术的病例共213例,男156例,女57例;年龄5~82岁,平均43.2岁。原发病有:全身多器官衰竭10 例,失血性休克15例,高血压性心脏病5例,肺心病19例,颅脑外伤57例,冠心病32例,成人呼吸窘迫综合征28 例,挤压综合征6例,高血压脑病7例,中毒34例。结果  213病例中,通过“菜谱式”规范化操作,置管后病人死亡数仅36例,抢救成功率高达83.1%。结论  通过这种“菜谱式”的规范化管理,可以将各类气管置管术的按照各自的特点、适应证进行分类,让每一例急、重症患者得到最及时、最恰当的处理,符合现代循证医学思维逻辑,最大限度提高了抢救的成功率。

    【关键词】  气管置管术;菜谱化;管理;ICU;应用

       随着新技术及新设备的发展,各种重症病人的生命得到了挽救,生命质量不断提升。在这种技术背景下,气管置管术仍不失其在重症病人中的地位,仍然是急救工作中最常用、最重要的抢救性技术。对挽救患者生命,降低病死率起到至关重要的作用。然而如何掌握各类气管置管术的应用指征,如何更好地做后置管术后的护理工作,如何有效地避免各类置管可能出现的失误,这些都是我们应该引起重视及掌握的。

    我院ICU自2002年始,对各类气管置管术的适应证、注意事项等进行归类,形成了类似“菜谱”的临床管理规范的ISO体系管理文件,使各类气管置管术的操作规程有了统一的管理。通过这种管理,提高了气管置管术的抢救成功率,以下就2002年以来的相关病例谈谈一些应用上的体会。

    1  临床资料

    自2002年以来,我院ICU病房通过“菜谱式”管理规程进行各类气管置管术的病例共有213 例,男156例,女57例,年龄5~82岁,平均43.2岁。原发病有:全身多器官衰竭10 例,失血性休克15例,高血压性心脏病5例,肺心病19例,颅脑外伤57 例,冠心病32例,成人呼吸窘迫综合征28 例,挤压综合征6例,高血压脑病7例,中毒34 例。

    2  治疗

    在213病例中,严格按照各类气管置管术“菜谱”所定规范进行分类操作。其中经鼻插管者98例,经口插管者59例,气管切开插管者52例,先经口后改气管切开插管者2例,先经鼻插管后改气管切开插管者2例。置管时间≤5天者41 例,≤15天者135 例,≤30天者29例,>30天者8例,最长者超过7个月。

    3  结果

    213病例中,通过“菜谱式”规范化操作,置管后病人死亡数仅36例,抢救成功率高达83.1%。

    4  讨论

    4.1  “菜谱”式管理的优点  我们通过对照我院其他科危重患者请麻醉科进行插管的病例,以及我科病情危重患者由本科通过“菜谱式”规范化管理进行操作的两组病人。见表1,表2。表1  “菜谱式”规范化气管置管术 表2  对照组从表中可以看出,A组抢救成功率为83.1%,B组抢救成功率为52.3%,A组抢救成功率明显大于B组。我们认为每一位从事ICU工作的临床医生除了熟练掌握各类气管置管术外,最重要的还应是如何规范化地进行各类置管术的操作及应用,形成类似我院的“菜谱式”规程,以提高抢救的成功率。

    4.2  “菜谱”式管理总指征、总原则及分类指征的制定

    4.2.1  总指征  (1)呼吸,心跳停止;(2)呼吸衰竭需呼吸机辅助呼吸;(3)严重气道痉挛,气管异物梗阻;(4)急性上呼吸道梗阻。

    4.2.2  总原则  最快的判断、最早、最及时、最有效的置管处理、最有根据的分类分法处理。

    4.2.3  分类指征的制定  我们针对每一种气管置管术的特点进行了分析,结合ICU病房中较常见疾病的特点,根据病人的意识状态、呼吸道分泌物、病情严重度以及有否紧急情况等综合判断分析,制定了各类气管置管术的分类指征,如经口气管插管优点是操作简单、快、创伤小,排痰彻底,并发症发生率低,但缺点是常因病人难以忍受,而提前拔管。留管时间短,做口腔护理有很大不便,且不能进食。经鼻气管插管优点特别适用于清醒病人,易耐受,留管时间长,便于口腔护理,能进食、进水,缺点是因管道相对细,吸痰管要绕过上呼吸道才能进入气管,吸痰不易彻底,对气道管理要求高,分泌物较多时易阻塞,并发症发生率高,且操作时间相对长些,易造成缺氧。但对于慢性阻塞性肺气肿(CODP)、肺心病、肺部感染等意识清醒病人,因长期呼吸道治疗,选用经鼻气管插管疗效明显优于经口气管插管。

    4.3  制定“菜谱式”管理的理论依据  抢救性气管置管术的普及,可使严重呼吸衰竭或呼吸停止患者在3~5min 内及时通过置管建立通畅呼吸道和有效呼吸,从而使大脑及自主循环氧供应得到保障。选择适宜的气管置管术,严密监测各项生命体征,及时发现病情变化,可大大提高垂危病人的抢救成功率。大量临床实践证明,抢救心跳、呼吸停止及其合并呼吸衰竭的危重患者时,应用经口或鼻气管插管来建立人工呼吸通道,是行之有效的机械通气连接方式。医院最快、最有效、最可靠的人工通气方法是行气管插管机械通气,为建立人工气道的首选方法。一旦患者出现呼吸、心跳骤停或发生生命垂危、呼吸衰竭时,应当机立断进行气管置管,连接人工呼吸机[1]。因此在判断和掌握气管插管指征时宜越快越好,如何选择好置管方式也是最重要的。因此我们制定了各类气管置管的“菜谱”,使治疗做到了有据有序。

    4.4  施行“菜谱式”操作应注意的一些问题  (1)置管时间不能太晚:如有从基层医院转来的1例肝素化治疗患者行右颈内静脉插管术后形成血肿,造成气管压迫而窒息,因置管太迟而致成“植物人”。(2)拔管不能太早: 如行气管插管全麻术后患者一定要在完全清醒、彻底吸痰后再拔管,太早拨管将会造成严重的后果。(3)经口气管插管患者一旦苏醒,就很难接受,应视病情需要及时拔管或更换经鼻气管插管,否则难免会造成喉头水肿而造成不必要的麻烦。(4)必要时需使用镇静剂或肌松剂,否则有可能损伤牙齿或声门。(5)插管前须充气检查套囊是否完好,送管前把套囊内气体排空,且不要直接钳夹套囊部,否则将影响通气效果。(6)避免吸痰负压失度。吸痰负压太大会吸破气道黏膜,造成出血;吸痰负压太小又吸不出痰液。(7)防止误入食管,应熟练掌握判断标准。(8)注意气管插管与吸痰管应配套,否则将影响供氧效果。

    总之,笔者认为通过这种“菜谱式”的规范化管理,可以将各类气管置管术的按照各自的特点、适应证进行分类,让每一例急、重症患者得到最及时、最恰当的处理,符合现代循证医学思维逻辑,最大限度提高了抢救的成功率。

    【参考文献】

    1  朱仁春,杨建平.心肺复苏的成功率与气管插管时机相关性的探讨.中国危重病急救医学,2004,16 (3) :171.

    作者单位: 362000 福建泉州,泉州市第一医院

 (编辑:齐  永)

作者: 吴玉贤
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