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【摘要】 目的 探讨颅脑损伤后脑血管血流动力学改变与影像学和临床关系。方法 随机选择轻、中、重型颅脑损伤患者在伤后6h～3天（急性应激期）、4～7天（水肿高峰期）、10～14天（水肿消退期）及15～20天（恢复期）时，用CBA（无创伤脑血管血流动力学检查分析仪）和TCD同时各检测1次脑动脉入口—即颈动脉和脑血管各分支的血流动力学参数，观察各型颅脑损伤后各个时间段的血流动力学变化。结果 轻型颅脑损伤者CT等影像学检查正常，但CBA、TCD检查也多有血管痉挛(CVS)和供血不足，但程度较轻，经治疗后较快恢复。中型者在伤后各期都有明显CVS和供血不足，持续时间较长，随治疗病情好转而渐恢复。重型者在各期都有严重CVS和重度供血不足，可近于发生脑梗死之供血阈值，且部分患者在伤后恢复期多次影像学检查正常，而CVS和供血不足却持续到1～2个月后，临床症状消失其参数才恢复正常。结论 该方法对颅脑损伤患者的诊断、治疗，恢复评估和伤残司法鉴定等得到更进一步的准确性和合理性。改变了过去单一影像学检查正常就判定患者恢复正常的历史。
【关键词】 颅脑损伤；脑血管；血流动力学；脑血管痉挛；脑供血不足
Clinical research of the cerebral vessels hemodynamic changes after the craniocerebral injury
FANG Jing-hong，ZHU Guang-yu，TAO Xiao-hu，et al.Department of Neurosurgery，The Third People’s Hospital of Hefei，Hefei 230022，China
【Abstract】 Objective To investigate the relationship of the cerebral blood vessel hemodynamics with image and clinic after the encephalic injury，as well as diagnose，evaluation，recovery，prognosis and the value of the identification.Methods Random selective the light、midst and serious types of patients that the encephalic injury.During the time of 6h～3d (acute stress stage)，4～7d (edema crest-time)，10～14d (edema paracmasis) and 15～20d (convalescence stage)，utilize CBA (non-wound cerebral vessel hemodynamic analysis) and TCD to examine the entrance of cerebral arteries-i e the branches of jugular artery and cerebral vessels: the hemodynamic panameter of VA-BA、MCA、ACA and PCA，observe each type of encephalic injury hemodynamic changes during all periods.Results Detecting it normal，which is the image analysis such as CT，but it is detected that vasospasm (CVS) and gravis insufficiency of blood-supply in CBA、TCD examination.However，the degree is fairly light，through treatment it may recover fairly fast.Gravis type of the patients all have serious CVS and gravis insufficiency at every periods.Sometime it nearly achieves the ischemic degree of cerebral infarction.Multiple image analysis of a part of patients after the injury are normal，but it can keep on two months that the cerebral vessel spasm and insufficiency of the blood-supply till the clinical symptom completely disappeared and the parameters normal.Conclusion The detection of cerebral vessel hemodynamics is very important to the diagnose，treatment，recovery，and the disable identification of the patients which encephalic injuried and breaks the history of assessment of recovery only by imageology and makes it more precise and reasonable.
【Key words】 craniocerebral injury；cerebral vessels；hemodynamics；cerebral angiospasm；insufficiency of blood supply
我院自2002年6月～2005年7月在临床采用无创伤脑血管血流动力学分析检查仪CBA（cerebral vessel hemodynamic analysis）和经颅彩色超声多普勒诊断仪TCD（transcranial doppler）对116例颅脑损伤者在伤后应激期、水肿高峰期、消退期和恢复期各个时间段做了无创血流动力学检测，结合临床和影像学，并将测得值前后对比经统计学处理并和正常值对照分析研究，总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共检测116例患者，除去60岁以上者(易患A硬化等) 11例，符合条件者105例，其中男71例，女34例；年龄：18岁以下2例，18～45岁71例，46～60岁32例。按临床分型标准［1］结合Glasgow评分分型：轻型34例，其中男18例，女16例；中型30例，男26例，女4例；重型41例，男27例，女14例。
1.2 方法 临床随机选择轻、中、重型颅脑损伤者，在其伤后6h～3天 (应激反应期)、4～7天（脑水肿高峰期）、10～14天(水肿消退期)、15～20天 (恢复期)各个时间段同时联合采用CBA（MEDENG CBA CV-300型）和TCD（CBS-900型经颅彩色超声多普勒诊断系统）各检测1次脑动脉入口即两侧颈动脉的最大流速（Vmax cm/s）、最小流速（Vmin cm/s）、平均流速（Vean cm/s）、平均流量（Qmean ml/s）、脉波波速(WV m/s)，特性阻抗(Zcv kpa．s/m)、可扩张度(DI)、外周阻力(RV kpa．s/m)、动态阻力(DR kPa．s/m)、临界压力(CP kPa)、差压(DP kPa)等，以及脑血管各分支即两侧椎动脉（VA）、基底动脉（BA），大脑中动脉（MCA）、前动脉（ACA）和后动脉（PCA）的收缩期血流速度峰值 (VP)、舒张期峰值(VD)、平均血流速度（VM）和搏动指数 (PI)、阻力指数(RI)、收缩期与舒张期血流比值(S/D)等，并将各型、各项4次测得值前后对比，经统计学处理，结合正常值［２，３］对照分析研究。
2 结果
2.1 各型颅脑损伤患者在其伤后各期CBA、TCD检查结果 见表1。表1 CBA、TCD检查结果注：CVS为血管痉挛；CBI为颈Ａ系供血不足；VBI为椎基底Ａ供血不足。1个患者同时可有CVS和CBI表中各计1次，0为正常。
2.2 各型颅脑损伤各期CBA检查最小流速的比较和外周阻力的比较 各组参数经过方差齐性 (两两配对)和方差分析检验，并将4次测得值，经SPSS11.5统计软件包处理，轻型P＞0.05，中、重型P＜0.05，但其P＞0.05的也见流速越来越升高恢复，阻力越来越减低，具有临床意义。见表2～5及图1～4。表2 不同程度颅脑损伤各次CBA的最小流速（左）检查的比较注：各组资料均经过方差齐性检验，*为两两的配对检验，★为方差分析表3 不同程度颅脑损伤各次CBA的最小流速（右）检查的比较注：各组资料均经过方差齐性检验，*为两两的配对检验，★为方差分析表4 不同程度颅脑损伤各次CBA的外周阻力（左）检查的比较注：各组资料均经过方差齐性检验，*为两两的配对检验，★为方差分析表5 不同程度颅脑损伤各次CBA的外周阻力（右）检查的比较注：各组资料均经过方差齐性检验，*为两两的配对检验，★为方差分析
图1 CBA的最小流速左侧比较
图2 CBA的最小流速右侧比较
图3 CBA的外周阻力左侧比较
图4 CBA的外周阻力右侧比较
3 讨论
脑血管血流动力学对颅脑损伤的研究和应用，过去仅见于TCD检查。在伤后各时间段、同时联合采用CBA和TCD检查脑动脉入口即颈动脉和脑血管各分支（大脑中、前、后、椎、基底动脉）的血流动力学变化，未见报道。研究发现各型颅脑损伤在伤后各时间段的血流动力学多有明显动态变化，且其恢复较影像学为迟。主要表现在CVS、供血不足和微循环障碍3个方面。
3.1 脑血管痉挛（CVS） 颅脑损伤后发生的CVS，称之为创伤性脑血管痉挛（ｔCVS）。CBA检查主要表现外周阻力（RV）、动态阻力（DR）、特性阻抗（ZCV）升高和最小流速（Vmin）、最小流量（Vein）和平均流量（Qmean）减低［2，3］。TCD检查表现为参数VP和PI、RI的增高［3］。tCVS的发生率因伤情和检测时间不同而结果不同（见表1）。笔者研究的结果是:轻型和中型CVS发生率差异不太大，但在程度和持续时间上差异有显著性。这也解释了临床部分病人伤情较轻而症状重的原因。轻型颅脑损伤患者在恢复期的脑血管外周阻力开始的升高和后来的恢复变化不大，中、重型开始的升高和后来的恢复均明显，差异具有显著性(P＜0.05)。重型CVS发生率高，持续时间长也与多伴有SAH和病情恢复缓慢相关。tCVS对患者的危害，笔者认为主要是引起脑血管长时间处于痉挛狭窄状态(舒-缩功能障碍)，开始由功能性改变发展到后来的器质性狭窄或闭塞，结果导致脑血流量显著减少，引起脑缺血、缺氧，加重脑损害或引起梗死软化［４］。轻型颅脑损伤者tCVS发生率也较高，分析可能由外伤后血管神经反射性或精神因素所致，所以治疗后恢复也较快。中、重型颅脑损伤因多有SAH等诸多因素直接导致或加重CVS。研究发现：各型颅脑损伤后发生CVS出现较早，但其程度和持续时间不同；轻型颅脑损伤者CT等影像学检查正常，也发生CVS，患侧多见，程度较轻，治疗后多能在短期内好转或恢复；中、重型发生CVS多为双侧性，程度相对较重，同时可并发轻重不等的脑供血不足，治疗后CVS也不能很快恢复.重型者因多并有脑挫裂伤和SAH，不但CVS发生率高，程度重、持续时间长，有时影像学已恢复正常而CVS仍存在，有４例患者多次影像学检查、腰穿压力和脑脊液化验结果都正常，但患者总是头昏、头晕等，给予两种仪器多次检测发现CVS迟迟不恢复，持续至2～3个月后，直至患者治疗到临床症状消失后才恢复正常。
临床对ｔCVS能否及早诊断和合理治疗，关系到患者生存质量、康复和预后［4～7，12～19］，早期采取针对性治疗，可减轻和预防因CVS造成对脑的继发性损害。CVS的诊断虽能通过血管造影、DSA、MRA和有创等方法诊断，但TCD、CBA比较经济、快捷、重复检查无害、无创而多为临床首选。
3.2 脑供血不足 正常成人CBF在50ml／(100g脑组织·min)时维持正常脑代谢需要。＜20～35ml／min为供血不足，20ｍｌ以下时为脑缺血［9］。脑供血不足临床分颈A系（CBI）和V-BA系（VBI）。CBA检查主要表现为Vmin、Vaxm、Vean、Qmean和TCD检测为VP、VD和VM的降低。笔者研究发现轻、中型颅脑损伤中VBI的临床症状重于CBI，主要表现头昏、头晕等。颅脑损伤后发生的脑供血不足，随其伤情轻重、血压或颅内压变化、CVS发生的程度等而其发生率和程度不同。严重脑供血不足时可发生脑梗死，或导致病人死亡［5，6，8～11］。本组检测参数经统计学处理分析见轻型最小流速开始的降低和后来的升高不太显著。但中、重型的流速越来越升高，尤其恢复期检查较前几次升高更明显，这与病情恢复也相符合。轻型颅脑损伤中发生供血不足的程度较轻，治疗后恢复也快，如为血管痉挛并发供血不足者，当CVS解除后多能自然恢复。中型发生程度较轻型为重，治疗后恢复时间也较长。重型颅脑损伤发生率本组为 63.4%～65.8％，Vmin可降至 <7cm／s（中度），部分病人<5cm／s（重度），为脑梗死高危阈值［５］。本组８例恢复期(1～2个月后)仍供血不足，可见持续时间较长。由于重型颅脑损伤者常伴有血压不平稳和(或)低血压、低血氧症、低血压和高颅压常到致低灌注压，造成CBF量进一步减少，从而又进一步增加产生或加重继发性脑缺血的严重后果。严重脑外伤后首日CBF可降低至正常值的1/2以下，接近形成脑梗死的阈值。伤情越重，CBF下降越明显。在脑挫裂伤和血肿附近可能更低。重型颅脑损伤出现不可逆转的脑缺血时，伤区缺血的细胞有90%出现病理改变或凋亡［7］，这也可能是造成外伤后“植物”人及脑死亡的根本原因，笔者的研究与文献基本相符［４～９，12～19］。
3.3 颅脑损伤后微循环障碍 重型颅脑损伤后脑内也发生微循环障碍，CBA检查表现为DR和CP升高，提示脑血管自身调节功能障碍和开启困难，脑内毛细血管和(或)小静脉回流不畅或受阻。但本法不能检测脑的局部微循环状况，仅供临床作为针对性治疗的参考依据。微循环障碍时血管床内弥漫淤血，使颅内压进一步增高，导致脑缺血、缺氧和加重脑水肿、肿胀，进一步产生恶性循环。引起脑微循环障碍的机制除外伤因素外，还有损伤后的继发性损伤因子和反应性炎症因子等使阻力血管收缩，水肿脑组织、血肿压迫周围微循环血管，也使其闭塞或血管内的凝血导致微血栓形成，阻塞管腔。脱水治疗使血液浓缩，粘度增大，也使血流阻力增加，都是造成微循环障碍的基本因素。这与笔者临床对广泛性脑挫裂伤脑肿胀患者手术时所见相吻合，也与文献也相一致［10］。
3.4 两种仪器联合检测的目的 本研究中同时联合采用两种仪器检测的目的是为了进一步增加准确性。因CBA检测为颈动脉系，TCD能检测脑血管各分支和椎-基底动脉系统。CBA除有多普勒流速超声探头外，还有压力传感探头，可直接检测脑动脉入口-颈动脉管壁的压力波动，CBA检测的项目也多且较全面，并能测出微循环障碍和颅高压（DP升高、CP下降）。TCD正常值是以年龄段来取决的，而CBA的正常值是根据同等年龄、身高、体重、血压、性别基本相同(同等条件下)的正常人测得的正常值作为标准，所以对照可比性较好。CBA和TCD同时检查具有互补性，也能弥补影像学检查的不足。
3.5 脑血管血流动力学检测对指导临床的意义 该方法对颅脑损伤患者发生的CVS和供血不足可以客观、动态、量化检测和观察，对其治疗更具有针对性，使之更为合理，不造成药物和经济上的浪费。使患者得到早期诊断，及时治疗，预防了因血管痉挛和(或)缺血引起或加重脑的继发性损害，从而可减少致残率、提高生存率和生存质量。
3.6 脑血管血流动力学检查对颅脑损伤者的诊断和伤残司法鉴定中的意义 过去，临床对轻型颅脑损伤和重型颅脑损伤恢复期的诊断只能单凭影像学，即影像学检查正常，就判定为正常，使部分患者漏诊，误判或延误了治疗。通过该研究显示：即使影像学检查正常，也并不能代表患者病情就“没问题”或已完全恢复正常。反之，对部分已治愈的患者由于其他原因；长期主诉很多而体检无阳性体征，因缺乏针对性的客观检查依据，患者就是迟迟不出院或长期病假，伤残鉴定也非常棘手，迟迟不能处理。通过该研究笔者主张并建议：只要影像学和血流动力学检查均正常时，就可以确定患者恢复正常。因影像学检查能反映颅内器质性损害，血流动力学检查可反映脑血管的功能性改变，两者结合，综合评价，较为客观、公正、合理，又避免了人为等因素影响。
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*基金项目：合肥市科技局资助项目(编号：合科2002-045)
作者单位： 230022 安徽合肥，合肥市第三人民医院神经外科(Δ脑血管血流动力学检查室)
(编辑：石 岚)