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1 病例资料
患者，男，62岁，因鼻咽癌放疗后5年，头痛伴意识障碍3个月，加重10天于2005年8月29日入院。患者5年前因鼻咽部低分化鳞癌在中山医科大学附属肿瘤医院行根治性放疗，采取颈面联合野照射，耳前野补量的照射方法，肿瘤局部剂量达DT 70 GY，病情控制较好，多次复查CT无局部复发迹象。入院前3个月无任何诱因出现间断性头痛，反应迟钝，无恶心、呕吐，未介意。至入院前10天病情突然加重，伴有恶心，无呕吐，答非所问，双下肢行走困难。行CT检查发现左侧颞顶部低密度影，周围有水肿区，左侧室受压，拟为“鼻咽癌脑转移”收入我科。入院查体：一般情况差，行为状态评分30分，抬入病房，神志恍惚。浅表淋巴结阴性，双下肢活动受限，肌力Ⅳ级，心、肺、腹部查体阴性。入院后应用甘露醇及地塞米松，同时给予全脑放疗40GY，后缩野局部肿瘤补量至60GY，症状始终改善不明显，复查CT“病灶”无变化。之后又给予全身化疗3个周期，用药总量：DDP 510mg，VM-26 900mg，5-FU 6g，病情控制仍欠理想，化疗期间仍需要甘露醇及地塞米松治疗，尤其是后者每天必须使用。后请中国医学科学院肿瘤医院及第四军医大学等多家医院的肿瘤学及影像学专家会诊，一致认为根据治疗的结果和影像学表现，放射性脑病的可能性大，建议停止化疗，使用大剂量激素及维生素治疗。之后每日给予地塞米松15mg、维生素C 6g及能量合剂治疗，病情逐渐好转，但生活难以自理。后出院在家继续使用激素治疗1个月，随访半年病情稳定。后因“感冒”病情加重，不治而亡。
2 讨论
鼻咽癌放疗后放射性脑病的发生率0.4%～5%,临床上分为大脑型、脑干型和垂体型，以大脑型最常见。其潜伏期为1.5～11年，中位潜伏期4年。目前发病机制尚未完全明了，有血管假说、胶质化假说及免疫假说等多种假说。多数认为放射引起血管变化，进而导致脑缺血坏死，亦有放射线对神经组织的直接损伤作用。放射性脑病的诊断主要根据CT检查，以其典型的CT检查异常与其轻微的临床表现不一致为特征。但诊断本病需要与脑转移相鉴别。前者病变多在放射野内，呈双侧性，一般颅底无骨质破坏；而后者常见于大脑半球的皮质及皮质下区，好发于顶、枕叶，分布无一定规律性，颅底有明显的骨质破坏。治疗上目前尚无逆转放射性脑病的方法，开颅手术切除坏死病灶往往能挽救患者生命。但对于弥漫性的放射性脑坏死、脑干坏死、视神经坏死，手术治疗不一定有益，一般采用激素、神经营养药、血管扩张药、活血化瘀之类的中药等改善脑代谢，能起到控制症状的作用。本例由于经验不足，给患者作出了错误的诊断和治疗，从而加重了病情，其教训是深刻的，归纳如下：
(1)影像医师对肿瘤临床知识欠缺，诊断时先入为主，只要有肿瘤病史就诊断脑转移，不再仔细阅片及思考，直接造成误诊。
(2)临床医师对影像知识欠缺，自己读片的能力差，一味的等、靠、信影像报告，没有很好地根据病情的发展及对治疗的反应性作出判断，造成了一错再错。
鉴于以上原因，呼吁临床医师要普及影像知识，影像医师要普及肿瘤学知识，并能很好的建立二者的会诊制度，尽量减少误诊率，达到早诊断、早治疗的目的，从而减轻患者的痛苦，造福于广大的肿瘤患者。
作者单位： 471003 河南洛阳，解放军第534医院放疗科
(编辑：汪 洋)