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1 病历摘要
例1：女，38岁。因突起发热，头痛，呕吐，在外院以“流行性乙型脑炎”治疗11天，未见好转，近1天出院意识不清转来本院。查体：体温37℃，浅昏迷状态，颈部显著抵抗，右侧戈登征(+)，克氏征(+)，腰穿查脑脊液(CSF)：压力360mmH2O，潘氏试验(+)，细胞数600×106/L，多核0.60，单核0.40，糖(GLU)16.3mmol/L，氯化物(Cl-)104.7mmol/L，蛋白(PROT)415mg/L，薄膜试验(+)。查血沉(ESR)30mm/h，结核抗原弱阳性。诊为“结核性脑膜炎”，予抗结核及降颅压对症支持治疗，病情见缓解。
例2：男，62岁。因颈部及左颞部疼痛半月，拍颈椎片示：环枢关节欠对称，诊为“环枢关节半脱位，颈部肌纤维组织炎”，收入外科，治疗3天无好转，因发现午后发热，体温最高时37.4℃，请本科会诊。查体见颈略抵抗，右侧巴氏症(+)，予腰穿查CSF：压力，200mmH2O，无色透明，潘氏试验(+)，GLU 3.45mmol/L，细胞数76×106/L，多核0.20，单核0.80，PROT：645mg/L。查ESR：18mm/h，诊为“结核性脑膜炎”。予以结核，降颅压，对症治疗缓解。
例3：女，23岁。低热伴头痛10余天。在诊所应用“甘露醇，头孢曲松”治疗2天，头痛减轻，体温正常，继而发现左眼不能闭合，左面颊麻木，口角歪斜，诊为“面神经炎”，治疗无效来我院。查体：神志清，左额纹消失，左眼睑不能闭合，左眼裂增大，左面颊感觉减退，伸舌及口角右偏。颈软，左巴氏征弱阳性，腰穿查CSF：压力130mmH2O，潘氏试验(+)，细胞数138×106/L，多核0.20，单核0.80，GLU 2.01mmol/s，Cl- 126mmol/L，PROT 445mg/L，查ESR：17mm/h，结核抗原(+)。诊以“病毒性脑膜炎?结核性脑膜炎?”二者兼顾治疗，病情缓解，经多次复查CSF，确诊结核性脑膜炎，继续抗结核治疗痊愈。
例4：男，60岁。午后低热，厌食、乏力3周入院。在诊所行“抗炎”治疗10天无效入院。查体：神清，颈软，心肺(-)，右侧巴氏症弱阳性。结核抗原弱阳性，ESR：6mm/h。双肺CT示：右肺中叶纤维病灶，考虑肺部结核。予抗结核治疗10天，好转。后行腰穿查CSF：压力150mmH2O，无色，清，潘氏试验(+)，细胞数 64×10/L，多核 0.10，单核 0.90，GLU 3.70mmol/L，Cl- 117mmol/L，PROT 39mg/L，确诊结核性脑膜炎，经治疗渐愈。
2 讨论
结核性脑膜炎为临床常见神经系统感染性炎症，因其临床表现多样化，亦有不典型者，故易被误诊。本文例1患者因夏季发病，正值“乙脑”高峰，被误诊为“乙型脑炎”。例2患者发热不明显，疼痛部位在颈部，易被误诊为颈椎病或偏头痛。例3呈面神经炎表现而发热不明显。例4表现为低热、厌食、乏力，而无神经系统表现，故易误诊。这4例都在院外长时间误诊，故对低热，尤其午后低热病人，应详细查体，不能遗漏神经系统检查。对腰穿查CSF不能确诊是病脑还是结脑的病人，应兼顾治疗，并反复查CSF以确诊，以免延误病情。
作者单位： 262229 山东诸城，诸城市第五人民医院
(编辑：余 强)