男性不育症的诊断

　　男性不育症同其他疾病的诊断一样，病史的询问和临床检查仍然是男性不育症诊断的重要内容，从中可以得到很多信息和资料，以有助于诊断、治疗的选择和预后的估价。根据目前男科学的情况，应作出极大努力来提高男科学的诊断水平。

    这些检验方法归纳起来可分下列几类。

    1  精液常规分析和CASA

    精液常规分析对大部分男科学实验室和医院检验室来说是了解男性生育力的主要检测项目，也具有一定的实用价值，但以下几方面值得引起注意。

    1.1  要严格规定禁欲时间  严格的禁欲时间是精液常规分析资料有无参考价值和资料有无可比价值的重要先决条件。因禁欲时间的长短不但能影响精子的数量，而且也会影响精子的活动力及精子的其他参数的精确性。一般规定为3～5天，笔者认为作为精确的科学资料或要衡量治疗的效果，则应更严格，如规定禁欲时间为5天。但有不少情况是根本不考虑这一因素，或禁欲时间相差甚大。

    1.2  要注意精液标本的采集  精液标本采集完整与否会明显影响精液标本分析的结果，因此精液标本的采集一定要严格，医生要给病员必要的说明和方法指导，提倡手淫法采精，采精宜在实验室内进行，并要有一良好的采精环境。标本收集瓶不仅应消毒，而且大小应有一定规格，瓶口不宜太小。

    1.3  精液常规分析要有严格的操作方法和认真的工作态度  精液常规分析不是一个很难掌握的技术，但不严格操作和不认真的工作态度，所测结果会很不正确，有时甚至可把精子数完全正常的精液标本误诊为无精子症。

    1.4  要科学评价精液分析结果  精液常规分析结果有两种情况：一种是完全正常；另一种是精液常规结果呈现或轻或重、或多或少的异常。要科学地分析和评价这些结果，不能由于精液常规正常便得出该男子具有生育能力的结论，因为精液常规所能反映的参数是有限的，这时应继续采用更先进的检测方法以发现可能存在的异常，这实际上涉及到所谓的原因不明性男性不育症。根据笔者的经验，应用现有的检测方法，这些不明原因性男性不育症有85%～90%可查找到异常；如精液常规有这样那样的异常，则应抓紧时间进行针对性治疗，同时还要在这些异常的基础上查找引起这些异常的原因，甚至也不要放弃进一步追查可能存在的其他异常。

    1.5  要发展CASA技术  精液常规检查基本上靠人操作，许多测试靠主观观察，易造成较大偏差，不能作精确定量。而CASA（computer aided of semen analysis）技术测定具有很多优点：具有快速、精确、客观的特点，可自动测试16项指标，还可作单个精子运动轨迹的追踪。

    2  精子及精浆成分的生物化学测定及诊断价值

    人精液由精子及精浆两部分构成。精浆占整个精液体积的90%左右，由前列腺、精囊腺及尿道球腺和附睾的分泌物混合而成。人精液的生化成分很复杂，各有不同的生理功能，其中有些成分不仅有生理功能，而且是男性生殖系统某些器官的标记性产物，在一定程度上反映了这些器官的功能状态。如作为附睾功能性指标的肉毒碱、α-糖苷酶等，这些成分不仅反映了附睾的功能，与附睾精子成熟有关，而且这些成分由附睾分泌，在输精管阻塞和附睾阻塞时，这些成分在精液中的量会有十分明显的减少甚至缺如，因此可以作为精道阻塞，特别是附睾及输精管阻塞的重要诊断依据。酸性磷酸酶和果糖分别由前列腺及精囊腺产生，也可作为这两附性腺的标记性产物，并且果糖又可作为输精管阻塞和精囊腺缺失或发育不良的诊断依据之一。

    精浆和精子中的某些常量元素和微量元素对男性生殖功能有重要作用，它们过多或过少可导致不育，因此一些常量元素和微量元素的测定具有一定价值。

    3  生殖免疫检测

    精子对男性是一隐蔽抗原，对女性则属同种异体抗原。在正常情况下，男女双方都不对精子排斥，其机制至今尚未阐明。男女双方若对精子产生排斥反应则可造成免疫不育。在不育夫妇中由于免疫因素引起的占2%～10%，在不育男性血清或精浆中，及在不育妇女血清或宫颈黏液中可测得抗精子抗体（AsAb）。

    研究证明精液中存在免疫抑制物质，这些物质可抑制女性生殖道对精子及早期胚胎的排斥，以保证精子在女性生殖道中的正常运行、获能、受精及胚胎早期发育。精浆中免疫抑制物质或量的缺陷，可使精子失去保护而成为免疫攻击靶标，导致不孕不育或习惯性流产。目前较多应用ELlSA间接法检测抗精子抗体。

    4  男性生殖内分泌检测

    男性生殖与生殖内分泌关系甚为密切，生殖内分泌异常可导致不育。因此在男性不育症的诊断上常需要进行生殖内分泌检测，在临床上一般检测项目为FSH、LH、T、PRL及E2。作为男科医生应很好了解这些激素的来源、作用及相互关系，特别要了解下丘脑-垂体-睾丸轴，包括其中的负反馈内容。只有这样才能较好地去选择有关男性生殖内分泌检测项目和正确分析所得的结果，以作出正确的诊断和治疗。

    5  遗传学检查

    在男性生殖系统疾病中由染色体异常引起的占有一定比率。这些疾病往往可导致男性不育，常见的如原发性性腺功能低下症、克氏综合征、Kallman综合征xxxxy和xxxxx综合征、Noonan综合征、xyy综合征、原基性睾丸综合征等。在男性病诊断中要结合临床症状选择性进行细胞遗传学检查，以最终明确诊断。

    6  精子功能检测

    精子功能检测是男性不育症诊断特别是男性不明原因不育症诊断的重要方面，近年来已取得较大发展。目前精子功能检测主要有以下几种方法。

    6.1  去透明带金黄田鼠卵-精子穿透试验  在一定的pH和培养环境中，人精子与去透明带金黄田鼠卵细胞一起孵育，获能的人精子有穿透去透明带金黄田鼠卵的能力。根据穿透的卵子与精子数，判断精子有无受精能力，计算方法是以卵子受精率（卵子被精子穿透%）和受精指数（穿透卵子的精子总数与卵子总数之比）表示：

    卵子受精率=受精卵子数   卵子总数×100%

    受精指数=穿入卵子的精子总数   卵子总数

    图1  体外精子-宫颈黏液穿透试验（玻片定量法）示意图

    正常人精子受精率≥10%，不育男性则＜10%。部分不育者精子穿透率也较高，但每卵穿透入的精子数很少，因此确定精子受精指数更有意义。生育男性精子受精指数最低标准每卵精子穿透数为5，低于5说明生育力下降。

    6.2  玻片定性加玻片定量试验  利用精液与宫颈黏液间形成的交界面，观察精子的穿透能力，从而有助于了解宫颈黏液的性状及精子的运动功能。正常人玻片试验阳性，即可见精子穿入宫颈黏液，宫颈黏液异常或含有抗精子抗体，则精子不能穿入宫颈黏液或精子颤动，即为玻片试验阴性。玻片定量试验原理与玻片定性试验相同，根本区别在于计算精子数量，方法是邻界面的第一个高倍镜视野为F1，靠近F1的第2个视野为F2（图1）［1］，记录F1和F2中活动精子数，结果评价标准见表2［1］。 表2  玻片定量试验评价标准

    6.3  性交后试验（PCT）  性交后试验主要在于观察排卵期性交后数小时活动精子数量、存活率及活动度。一般情况下阴道后穹隆黏液中的精子2～4h即受到损伤，已失去授精能力。性交后2～3h，宫颈外口可见相当数量的精子聚集于宫颈下段。4h后，精子数量逐渐减少，正常时宫颈外口黏液中，每1高倍视野中可见到25个左右的活动精子，活动度为2～3级，其中活动度为3级的精子应在10个以上。精子在宫颈黏液中活动度分为0～3级。0级为精子不活动；1级为原位运动；2级为运动迟缓；3级为强有力的前向运动。宫颈内口中的精子于射精后2～3h达到高峰，一般性交后6～12h内检查时，每1个高倍镜视野中可见到10个以上活动度在2～3级之间的精子。

    6.4  精子尾部低渗膨胀试验  精子在低渗溶液中，由于渗透压的变化，为维持精子内外液体间的平衡，其水分子可通过精子膜进入精子， 使其体积增大而出现膨胀现象。精子尾部的膨胀现象是细胞膜功能的正常表现，说明它有完整的功能活动。精子尾部是精子的运动器官，它的功能状态，直接影响到精子活动率。据研究，正常生育力男子的精子尾部低渗膨胀率为69.13±10，范围为49.49%～88.77%；不育组精子尾部膨胀率为54.27±16.27，范围为34.63%～73.91%，表明生育组男子精子尾部膨胀率明显高于不育组。

    男性不育症实际上是由不同因素（单一的或多因素）所造成的一个共同病理结果，由于男性不育的病因十分复杂，同时它的病因诊断还刚起步，有相当一部分还处于原因不明状态。男性不育症的病因诊断还有待于广大男性学科工作者的进一步努力和深入研究。

    【参考文献】

    1  吴明章,曾超文,张君慧. 男性生殖病理学. 上海：上海科学普及出版社，1996,307.

    作者单位： 1 050061 河北石家庄，石家庄市不孕不育症研究所 

    2 050061 河北石家庄，石家庄石岗医院

　　 (编辑：齐  永)