浅谈脑出血患者病情评估及护理

    脑出血是中老年人的一种常见病，具有死亡率高和致残率高的特点。因此，临床观察及护理非常重要。现将我院2001～2005年住院治疗的48例脑出血患者病情评估和相应的护理措施落实情况总结如下。

    1  临床资料

    本组48例，男28例（占58%），女20例（占42%）；年龄最小37岁，最大76岁；其中小于40岁1例（占2%），40～49岁6例（占125%），50～59岁15例（占31%），60～69岁20例（占42%），大小70岁6例（占125%）。本组有不同程度意识障碍者33例，占69%；不同程度肢体瘫痪者18例，占38%；合并肺部感染者11例，占23%；合并上消化道出血者7例，占15%。住院时间最短的1天，最长的122天，平均住院时间20天。本组病例死亡4例，占8%；无效2例，占4%，好转42例，占88%；本组病例中无1例褥疮感染发生。

    2  临床观察要点

    2.1  意识的观察  意识变化是判断脑水肿和颅内压高低指征之一。如患者意识逐渐转清，提示病情好转；如突然转向昏迷，提示病情加重；有再度出血或发生脑疝的可能。其观察方法可由简单的问话、试角膜反射、针刺皮肤或压眶上神经等反应来判断病员的意识障碍程度。一般分清醒、嗜睡、昏迷三种情况。我们对危重病人意识的观察每10～15min 1次，对一般病人每1～2h观察1次，并做了详细记录，及时告知值班医生。

    22  瞳孔的变化  主要观察两侧瞳孔是否对称和对光反应情况，如一侧瞳孔进行性扩大，对光反应迟钝或消失，病人意识障碍加重，说明可能有脑疝形成。对危重病人一般要10～30min观察1次，并做好记录。如发现瞳孔忽大忽小，应立即告知值班医生。

    23  生命体征的观察  体温升高多为中枢性高热；其次为感染所致，如体温低，四肢厥冷，则说明有休克的可能。脉搏缓慢且洪大，提示颅内压增高，脑组织受压；脉搏强时提示血压升高；脉搏弱时，提示可能有循环衰竭的现象。呼吸变慢可能为颅内压增高；呼吸不规则或出现潮式呼吸等说明病情严重；呼吸深快说明代偿功能失调；病程中血压升高，常提示脑干受压，血压过高对脑出血不利，可引起再出血；血压过低时会引起脑供血不足，若高血压突然下降则可能延髓功能衰竭。故生命体征的改变均可影响脑功能，责任护士一定要密切观察，及时与医生联系。

    24  呕吐的观察  由于颅内高压的病人多有不同程度的意识障碍和语言障碍,不能诉说头痛等症,因此呕吐的观察是早期颅内高压的可靠指征之一。当病人出现呕吐，要注意呕吐的方式、次数、呕吐物等，并要结合病史及其他体征综合分析，不可忽视。

    25  观察肢体瘫痪的情况  观察瘫痪的部位和瘫痪的程度以及肌力情况。内囊出血可出现对侧性偏瘫，桥脑出血可出现交叉性瘫痪；脑室出血呈角弓反张状态。

    26  观察有无抽搐发作  主要观察抽搐开始的部位，持续时间、次数及间隔时间，发作时瞳孔对光反射是否存在，是否有大小便失禁，咬伤唇舌，有无意识障碍等，护理记录必须正确详细，并及时与医生联系，为医生制定治疗方案提供可靠的依据。

    27  观察病人的心理状态  能及时观察出病人的心理状态，解除其痛苦；在治疗中取得病人的合作具有十分重要的意义。对此类病人我们对他们的言行、举动都做了具体分析，从病人的喜、怒、哀、乐中得到暗示和启发，并掌握了患者在病情危险期，好转期、反复期、病程较长不愈时等各个阶段产生的不同心理反应做了及时处理，消除各种不利心理因素，促进其向有利于治疗的良好心理状态转化，配合医生治疗收到了显著的效果。

    3  护理要点

    31  保持适宜的环境  对脑出血患者收住院后,首先应绝对卧床休息,尽量减少探视和不必要的搬动,患者的头部应垫一软枕，并抬高约15～30°，患者头应偏向一侧，并及时抽吸口、鼻内的分泌物，必要时做气管切开。病室要安静，空气要新鲜，室温在18～20°，湿度50%～60%，室内光线不宜过强，避免不良刺激。

    32  饮食护理  当患者具备生命体征平稳，无颅内高压症状，胃肠功能正常，无严重的上消化道出血，呼吸道通畅等条件时可以开始鼻饲，一般脑出血患者多在发病48h后开始鼻饲。鼻饲饮食原则是：低脂、高热量、高蛋白、高纤维素，多用混合奶。

    3.3  保持呼吸道通畅  本组病例中有肺部感染者11例，占23%，多由不同程度的意识障碍，其感染原因多为入院前未及时清除呼吸道分泌物所致。入院后我们及时清除呼吸道分泌物，抗感染治疗，感染全部治愈。我们在临床护理工作中对昏迷病人头偏向一侧，以便于排除分泌物及呕吐物，并在口鼻覆盖湿润纱布，以防呼吸道干燥，昏迷程度较深的病人及时给予吸痰，雾化吸入，有舌后坠的病人将其下颌托起，防止发生窒息。

    34  防止发生褥疮  合并褥疮感染多发生在昏迷瘫痪者不能翻身，大小便失禁等情况下，是脑血管疾病最常见的并发症之一。但在本组48例中无褥疮发生，其主要原因是我们对每个病者根据具体情况做了精细护理，我们的工作方法是：（1）根据病情定时翻身，一般每2～3h翻身1次，最长不超过4h，必要时1h更换体位1次，而且肢体置于功能位；（2）经常保持床铺平整无皱折，清洁干燥无渣屑；（3）对受压部位定时按摩，尤其是老年，消瘦患者以促进血液循环；（4）对长期卧床者受压部位予垫圈保护。

    3.5  上消化道出血的护理  脑出血发生应激性溃疡而引起上消化道出血是常见的并发症之一。在临床上我们配合医生治疗做了如下护理工作：（1）心理安慰，消除病人的恐惧心理；（2）定时观察生命体征；（3）无意识障碍者给予流质饮食，昏迷或呕血病人禁食；（4）详细记录呕吐物的量、色、质、估计病人出血量及病情变化情况；（5）随时做好输血准备工作。

    3.6  口腔护理  （1）保持病人的口腔清洁，定时用温开水或等渗盐水漱口；（2）对口臭的病人，每日用藿香煎汤随时含漱；（3）预防口腔感染，用庆大霉素等抗生素稀释漱口；（4）有活动假牙，帮助病人取下假牙，每日用冷水冲洗刷净1～2次；（5）通过口腔护理观察病人的舌苔和口腔黏膜有无异常，以便于了解病情变化。本组病例通过上述护理无1例发生口腔感染。

    3.7  大小便护理  （1）经常观察病人小便颜色，并注意局部卫生；（2）导尿术者严格无菌操作；（3）插导尿管者及时冲洗膀胱；（4）随时复查尿常规；（5）发现感染选用有效抗生素；（6）保持大便通畅，防止用力排便而导致颅内压增高，必要时按医嘱给予缓泻剂，禁止大量不保留灌肠。

    3.8  恢复期护理  （1）鼓励病人树立战胜疾病的信心，自觉坚持参加适当的体育锻炼；（2）对有偏瘫者，首先要进行平衡训练，然后逐渐进行站立训练，上下台阶训练；（3）对语言障碍者用喉部发“啊”音，采取各种方式诱导发音，其练音顺序为：单字-单词-句子-对话-朗读；（4）加强日常生活动作训练，如饮食动作、洗脸、刷牙、穿衣、家务劳动等；（5）护理人员要掌握患者心理状态，做好心理护理，消除思想顾虑，促进病人早日恢复健康。

   作者单位：733300 甘肃民勤，民勤县人民医院

　  (编辑：齐  永)