带锁髓内钉治疗四肢长骨骨折

     带锁髓内钉治疗四肢长骨骨折 (pdf)

    【摘要】  目的  总结带锁髓内钉治疗四肢长骨骨折的疗效。方法  2002年3月～2006年3月，应用带锁髓内钉治疗四肢长骨骨折共23例。均为男性，年龄25～86岁，平均488岁。股骨粗隆6例（261%），股骨干11例（478%），胫骨5例（217%），肱骨1例（43%）。结果  19例（826%）随访6～37个月，平均15个月。骨折愈合17例（895%），延迟愈合1例（53%），再骨折1例（53%）;未出现断钉和感染。结论  带锁髓内钉治疗四肢长骨骨折，一般采用扩髓，术后可早期活动或功能锻炼，尤其是对于股骨近端不稳定性骨折使手术相对简单，骨折愈合率高。

    【关键词】  带锁髓内钉;长骨骨折;骨折内固定

    1  资料与方法

    11  一般资料  本组23例，23例次。均为男性，年龄25～86岁，平均488岁。其中，股骨干骨折11例，股骨粗隆骨折6例，胫骨骨折5例，肱骨骨折1例。股骨粗隆骨折均为不稳定骨折。23例中陈旧性骨折3例，占全部病例的13%。股骨干骨折及粗隆骨折均经7～11天牵引后手术；胫骨骨折在伤后3～7天后手术，术前简单石膏固定。入院至手术时间3～11天，平均45天。

    12  治疗方法  我科使用的是国产康辉和美国捷迈带锁髓内钉。粗隆部骨折有4例使用Gamma钉或重建钉，采用Watson-Jones切口；股骨骨折采用股骨外侧切口；胫骨骨折采用胫前直切口。手术均在C臂X线机监视下完成。手术时间120～220min，平均152min。手术均采用扩髓。输血0～400ml，平均130ml。手术均无感染。陈旧性骨折均给予自体髂骨植骨。术后均未用外固定。术后3～8周允许病人扶拐下地。根据X线片随访，逐渐弃拐行走。弃拐时间为术后3～6个月，平均42个月。

    2  结果

    21  随访19例（826%），共6～37个月，平均15个月。骨折愈合17例（895%），延迟愈合1例（53%），再骨折1例。未出现断钉。

     22  再骨折和延迟愈合共2例，再骨折为术后7个月，已弃拐行走上班。饮酒后跳跨约12m宽的沟壑跌伤。在原已模糊的骨折线部位再骨折，仅给予手术植骨，术后3个月骨折愈合。另1例延迟愈合者为术后1个月弃拐上班，术后5个月复查，骨折处基本无骨痂生长，骨折线明显，经拆除远端锁钉，术后6个月，骨痂生长明显，骨折线基本消失。

    23  胫骨骨折髓内钉顺行打入，在髌韧带深层穿针，手术对髌下脂肪组织有所损害，使之纤维化或粘连，导致术后膝关节髌腱处疼痛，膝关节屈曲功能受到不同程度的影响。本组5例胫骨交锁钉，有2例出现上述表现。但屈膝能达90°，经半年以上功能锻炼恢复正常。据文献统计，大约有30%的病人通常因进针点不适当而有膝关节疼痛。即使一个很满意的髓内钉也可引起髌韧带明显的刺激症状。最安全的切口应该是在髌韧带轴线上的直切口［1］。笔者是采用该切口。

    3  讨论

    1940年Kuntscher引入了闭合髓内针治疗股骨骨折的技术，并于1950年加入了扩髓的概念以增加髓腔与髓内钉间的接触［2］。髓钉沿长骨髓腔固定，虽然有良好的生物力学性能如中轴线固定，剪应力几乎为0，也没有应力遮挡。但其抗旋转能力薄弱。应用在干骺端有很高的对线不良的发生率；而髓钉在宽大的髓腔里固定不可靠［1］，使骨折处出现旋转及剪应力，易产生骨折延迟愈合、不愈合、短缩、对线差及断钉等并发症，手术后为了获得折端的稳定，病人不能早期活动，有的还需要配合外固定或者牵引［3］。髓内钉主要是通过维持骨折前的正常形态来达到支撑的作用。对于长骨干骺端的骨折，支撑作用是一种重要的技术［1］。带锁髓钉增加了钉的力学特性，从而扩大了传统髓内钉的适用范围，它主要通过锁钉来达到固定作用的。可在固定的早期阶段起到短时间内的加压作用，从而降低骨折端的活动度并减轻疼痛［1］。髓内钉的原理是通过其弹性和骨质的刚度之间的接触来完成的［1］，而带锁髓钉具有传统髓钉的优点，又由于远近端的锁钉固定，既保证了骨折愈合所需要的生理应力，又弥补了传统髓内钉的缺陷，提高了骨折的愈合率。文献统计其愈合率为98%［4，5］。

    笔者虽然均采用切开手术，但一般不环形剥离骨膜，在直视下按解剖层次锐性分离进入骨折处，迅速地将骨折复位固定，较大的骨块用记忆金属环抱器给予固定。并不一定造成软组织更多的损伤。

    手术时机：对于闭合骨折，Bone认为受伤后72h内骨折区域的积血是造成术后感染的因素［6］。 Wiss等也主张对于闭合骨折，手术最好在伤后2～3天进行［7］。笔者未行急诊带锁髓内钉手术。闭合骨折平均为伤后45天手术，感染率为0，是符合上述观点的。

    关于扩髓与否，有不同的意见，但已有倾向性观点。一般认为，扩髓对髓腔血供是有影响，但血运恢复较快，扩髓的碎屑散布填充于骨折处，相当于自体植骨，促进骨折愈合；而且扩髓后，可选用直径较大的髓钉，较小直径的固定更为稳固，有利于骨折愈合和早期下地活动［8，9］。笔者的另一个体会是，未扩髓用较小的髓钉，插入较为勉强，髓钉还有可能在长管状骨里发生轻微形变，导致远侧锁钉安装时困难（国产髓针）以及骨折固定不稳、延迟愈合。笔者有1例由于扩髓不够，髓钉打入时就感不顺，远侧锁钉安装时颇为困难。而扩髓较好的病例，远侧锁钉安装比较顺利。

    据研究报告［9］，在骨折愈合后，近端锁钉之间的应变差异无显著性（P＞005），而远端锁钉间应变差异有显著性（P＜005）。说明在骨折愈合后，远端髓钉仍将承受较大的应变，易发生疲劳性断裂。故在临床上骨折愈合后或有骨痂形成后，应及时取出远端锁钉，变静力型固定为动力型固定，以防止远端锁钉断裂［10］。针对这一问题，国内已有学者采用弹力内锁髓内钉固定方式加以改进［11］，有效地解决了动静交锁转换的问题。笔者曾有1例术后5个月的股骨带锁钉患者，病人没有症状，但骨折线一直与术后2个月X线片影像相近，骨痂生长总不显著，骨折线一直模糊可见。笔者将其远端锁钉取除后，2个月后骨折处即有大量骨痂生长，骨折线消失。此例也印证了动静交锁转换的问题在临床上是一个需要重视和解决的问题。远端锁钉对于稳定骨折笔者使用1～2枚，但对于不稳定骨折则必须使用2枚远侧锁钉。

    使用Gamma钉或重建钉用于股骨近端骨折，尤其是对于不稳定型，是最好的适应证［1］。有的骨折范围较长，应选用重建钉（即加长Gamma钉）。由于它的近端锁钉是穿越、固定在粗壮的髓钉近侧，对粗隆粉碎程度较严重的病例，尤现出其独特优势，使复杂骨折经一次性手术得以解决。

    【参考文献】

    1  鲁迪，墨菲骨折治疗的AO原则北京：华夏出版社，2003，531-527；207；21；195；411

    2  Joseph ABuckwalter,MD,MS,et alOrthopaedic basic science:biology and biomechanics of the masculoskeletal system.北京：人民卫生出版社，2001，333

    3  胥少汀骨科手术并发症预防与处理北京：人民军医出版社，2005，72-74

    4  Riquelm AG,Rodrige Z,Mino GL,et al.Treatment of the femoral and tibial fractures with Grosse and Kempf lonking nails Clin Orthop,1992, 86:238

    5  罗先正. Grosse-kempf带锁髓内钉的临床应用 中华骨科杂志,1993,13（3）：173

    6  Bone L, Jonhnson KTreatment of tidial fractures dy reaming and intramedullary nailing J Bone Joint Surg Am, 1986, 68:877-880

    7  Wiss DA, Steton WB Unstable fractnres of the tibial treated with a reamed intra me dullary interlonking nail Clin Orthop,1995, 315:56-62

    8  李福军，张远鹰交锁髓内钉扩髓与不扩髓的比较国际骨科学杂志，2006，27（3）：153-155

    9  马为民，钟世镇，余斌，等国产股骨交锁髓内钉髓钉的生物力学研究中国临床解剖学杂志，2002，20（6）：476-478

    10  廖燚，白靖平，锡林宝勒日，等扩髓与非扩髓髓内钉固定术治疗成人股骨干骨折的系统评价中华骨科杂志，2006，26（6）：404-408

    11  万黎，张日华，黎建明，等成人股骨髓腔的解剖学测量及弹力内锁钉的设计应用中国临床解剖学杂志，2002，20（3）：176-178

     作者单位：400081 重庆，重钢集团（有限）责任公司职工总医院骨科

　 (编辑：余  强)