玻璃酸钠联合复方倍他米松治疗强直性脊柱炎髋关节病变33例临床疗效观察

     玻璃酸钠联合复方倍他米松治疗强直性脊柱炎髋关节病变33例临床疗效观察 (pdf)

    【摘要】  目的  观察玻璃酸钠联合复方倍他米松髋关节腔内注射方法对强直性脊柱炎髋关节病变的临床治疗效果。方法  63例强直性脊柱炎伴髋关节病变患者随机分为两组，均在给予柳氮磺吡啶1.0g，每日2次及萘丁美酮1.0g，每日1次的基础治疗上，试验组患者进行玻璃酸钠和复方倍他米松髋关节腔内注射，每周1次，第1周同时注射两种药物，后第2～5周，仅注射玻璃酸钠，而对照组仅于疗程第1天给予复方倍他米松肌肉注射1次，连续5周为1个疗程。记录观察治疗前后髋关节疼痛程度、指－地距离、百米步行时间、实验室指标以及髋关节Ⅹ线变化。结果  试验组在髋关节疼痛的缓解和髋关节功能的改善方面均优于对照组，治疗前后的差值差异有显著性（P <0.05或P <0.01）；在延缓髋关节结构破坏方面试验组恶化率为15.2%，而对照组仅为36.7%，差异有显著性（P<0.01）。结论  玻璃酸钠联合复方倍他米松髋关节腔内注射是治疗强直性脊柱炎髋关节病变安全、有效的方法，尤其适合早、中期的髋关节病变患者。

    【关键词】  玻璃酸钠;复方倍他米松;关节腔内注射;强直性脊柱炎;髋关节病变

     Effect of combined intra-articular injection of sodium hyaluronate and compound betamethasone on coxa arthropathy in 33 patients with ankylosing spondylitis 

    ZHANG Feng-xiao, SUN Li-jun, TAO Jie-mei, et al.Department of Rheumatology and Clinical Immunology, Hebei Provincial People’s Hospital,Shijiazhuang　050051,  P. R. China

    【Abstract】  Objective  To study the clinical effect of combined intra-articular injection of sodium hyaluronate and compound betamethasone on hiparthropathy in patients with ankylosing spondylitis(AS).  Methods  63 cases of coxa arthropathy associated with AS were divided into two groups, experimental group(EG) and control group(CG). Both groups received a basal treatment of taking sulfasalazine and nabumetone. In EG intra-articular injection of sodium hyaluronate and was carried out once a week in 33 patients with coxa arthropathy associated with AS. Each case received 5 injections in all, only in first injection combined with compound betamethasone.The 30 patients in CG were given only one injection of compound betamethasone intramuscularly at first day of the treatment. Clinical, laboratory and Ⅹ-ray data of the patients were collected before and after treatment.Results  EG outstrips CG in relieving coxa arthropathy and improving the function of hip joint(P<005 and P <001). 36.7% of cases in CG got worse and 15.2% in EG in disorganization of hip joint (P<001). Conclusion  Combined intra-articular injection of sodium hyaluronate and compound betamethasone were safe and effective in the treatment of coxa arthropathy in patients with AS, especially fitting for early and metaphase coxa arthropathy associated with AS.

    【Key words】  sodium hyaluronate;compound betamethasone;intra-articular injection;ankylosing spondylitis; coxa arthropathy

    强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis, AS)是一种常见的血清阴性脊柱关节病，髋关节受累常见,一旦发生髋关节结构的破坏，全身药物治疗很难奏效。本文应用玻璃酸钠联合复方倍他米松髋关节腔内注射方法治疗33例强直性脊柱炎髋关节病变，现探讨其临床治疗效果。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  强直性脊柱炎伴髋关节病变患者共63例，系来自我科门诊和住院的病人，均符合1984年修订的纽约强直性脊柱炎分类诊断标准［1］。另外，全部病例不仅有典型的髋关节病变症状，如髋关节的严重疼痛和髋关节不能屈曲、行走等明显功能障碍，而且存在Ⅹ线骨盆平片髋关节的骨质病变，如间隙变窄和（或）股骨头囊性变［除外髋关节间隙消失和（或）股骨头严重变形病例］。全部病例分为两组，试验组33例，男26例，女7例；年龄19～45岁，平均28.7岁；病程3个月～17年。对照组30例，男24例，女6例；年龄18～43岁，平均27.9岁；病程3.5个月～15年。两组患者在性别、年龄、病程、疼痛、髋关节功能、骨质改变及实验室检查等方面，差异无显著性(P＞0.05)。

    1.2  治疗方法  两组均在给予基础治疗下，对照组加用复方倍他米松肌肉注射治疗，试验组加用玻璃酸钠和复方倍他米松髋关节内注射治疗，35天为1个疗程。

    1.2.1  基础治疗  柳氮磺吡啶1.0g，每天2次及萘丁美酮1.0g，每日1次口服，d1～35。

    1.2.2  肌肉注射治疗  复方倍他米松（商品名得宝松，Schering-plough labo NV 生产，1ml 含二丙酸倍他米松5mg,倍他米松磷酸钠2mg ）1ml，于臀部肌肉注射，仅于疗程第1天应用1次。

    1.2.3  髋关节内注射治疗  选取髋关节腔前入路穿刺，患者取平卧，下肢伸直和外旋位，于腹股沟韧带与股动脉交叉点外下方2.5～4cm垂直向后穿刺。常规行皮肤消毒，铺洞巾，2%利多卡因局部麻醉后行关节腔穿刺，抽吸无回血，如有关节积液时则抽尽关节积液，之后注入玻璃酸钠（商品名施沛特，山东正大福瑞达制药有限公司生产，规格2ml：20mg）2ml 及复方倍他米松1ml。拔针加盖无菌纱布，胶布固定。被动活动髋关节数次，使药液分布均匀。并嘱患者术后24h内尽可能减少患肢活动。1周注射1次，第2～5次仅注射玻璃酸钠，连续注射5次为1个疗程。

    1.3  观察项目和疗效评估方法  治疗前后记录髋关节疼痛程度，测量指－地距离、百米步行时间评估髋关节功能，化验血常规、尿常规、便常规、血沉、CRP、血糖、肝肾功能等各项实验室指标，并且分别于治疗前以及在疗程结束后３个月和6个月各摄骨盆Ⅹ线正位片1次。 疼痛程度评估：运用Melzack视觉类比评分法（VAS）对患者疼痛程度计分［2］，按疼痛程度记0～10分（0分代表无疼痛，10分为主观感觉认为最剧烈的疼痛）。

    1.4  统计学处理  采用SAS软件，计量资料采用x±s统计学描述，以t检验进行统计学处理，计数资料以卡方检验进行统计学处理。

    2  结果

    2.1  两组治疗前后髋关节疼痛程度情况  见表1。表1  两组治疗前后髋关节疼痛程度比较  略)注：与本组治疗前比较，△P <0.01，▲P<0.05；与对照组差值比较，☆P<0.01治疗后两组髋关节疼痛较治疗前均有不同程度的改善，两组相比疼痛改善试验组明显优于对照组（P＜0.01），提示髋关节内注射玻璃酸钠和复方倍他米松可以有效地减轻和缓解局部疼痛。

    2.2  两组治疗前后各项客观检查指标观察  见表2。表2  两组治疗前后各项客观检查指标对比  (略)注：与本组治疗前比较，△P <0.05，▲P<0.0１；与对照组差值比较，☆P＜0.05,★P<0.01

    从客观检查指标来分析，两组指－地距离和百米步行时间于治疗后较治疗前均有不同程度的改善，且试验组改善程度均优于对照组（P分别＜0.05和＜0.01）。结果表明，髋关节内注射疗法可以明显改善关节功能。

    2.3  两组治疗前后各项化验指标观察  见表3。表3  两组治疗前后各项化验指标对比  (略)注：与本组治疗前比较，△P <0.01；与对照组差值比较，☆P＞0.05

    两组血沉和C-反应蛋白在治疗后较治疗前均有明显下降，但是两组之间比较差异无显著性（P＞0.05）。提示玻璃酸钠关节腔内注射改善强直性脊柱炎髋关节病变主要是通过局部发挥作用的，而并非经全身抗炎作用的结果。

    2.4  髋关节X线检查结果观察  见表5。表5  两组病例治疗后不同时期Ⅹ线变化比较  例（略）注：与对照组比较，△P＞0.05，▲P＜0.01由表5可以看出，治疗后3个月时试验组和对照组髋关节Ⅹ线进展程度差异无显著性（P＞0.05）；在治疗后6个月时，试验组仅有5例（占15.2%），对照组则有11例（占36.7%）出现骨质病变进展，试验组骨质病变恶化的发生率显著低于对照组（P＜0.01），表明玻璃酸钠联合复方倍他米松髋关节腔内注射能够延缓和(或)阻止病变髋关节结构破坏的进展。

    2.5  不良事件及副反应  试验组与对照组各有1例患者出现肝功能轻度异常，加用保肝药物治疗好转。肾功能、血、尿常规于治疗前后均无异常变化。试验组无1例病人出现髋关节注射后局部疼痛加重。

    3  讨论

    髋关节受累是强直性脊柱炎致残的重要原因［1］，因其位置深在，早期症状和体征不易被觉察，当出现明显的疼痛和功能障碍时，常常出现了髋关节结构的破坏，此时全身药物治疗很难逆转或阻止局部病变发展。因此，考虑到应用玻璃酸钠联合复方倍他米松髋关节腔内注射方法治疗强直性脊柱炎髋关节病变。文献报道［3］玻璃酸钠治疗作用持久，但起效较慢；而肾上腺皮质激素作用时间较短，但见效较快，故采用玻璃酸钠与糖皮质激素联合注射方法，收到了良好的疗效。本组33例接受玻璃酸钠联合复方倍他米松髋关节腔内注射方法治疗的患者，在髋关节疼痛的缓解、髋关节功能的改善以及髋关节结构破坏进展的延缓方面均优于对照组（P＜0.05或P＜0.0１）;但在血沉和C-反应蛋白方面两组改善程度的差异无显著性（P＞0.05）。表明该方法治疗强直性脊柱炎髋关节病变不但可明显地减轻和消除疼痛症状，改善和恢复髋关节功能，还可延缓和（或）阻止髋关节结构破坏的进展。其疗效的产生源于注射药物的局部作用，而并非全身作用的结果。

    玻璃酸钠联合复方倍他米松髋关节腔内注射方法的作用机制可能与下列因素有关：（1）复方倍他米松是一种具有快速、持久、强力抗炎作用的糖皮质激素，关节内注射后迅速起效，发挥抗炎作用，并可持续3～４周，能有效地消除关节局部炎症反应及其炎症介质的产生，防止关节结构的进一步破坏，起到缓解疼痛和改善关节功能的作用［4］。（2）玻璃酸钠（SH）是关节滑液和软骨基质的重要组成部分，对关节起润滑作用。补充外源性SH有以下作用：①提高炎症关节内SH的含量，使其在软骨和滑膜表面集聚，防止软骨基质进一步破坏和流失；②改善病理情况下滑液的生理功能，使其发挥保护和润滑作用，消除关节运动和组织滑动产生的疼痛，增大关节的活动范围；③SH可与滑液中的糖蛋白结合，阻止其参与炎症过程。同时SH还可渗入软骨基质与糖蛋白形成聚合体，有利于软骨损伤的修复［5］；④SH覆盖和保护痛觉感受器，并与某些炎症介质结合从而缓解疼痛［6］。⑤SH可减少关节内炎性细胞的数量，抑制中性粒细胞、淋巴细胞的移动和趋化，抑制巨噬细胞的吞噬功能［7］，减少白细胞介素（IL）-1、前列腺素E2（PGE2）等炎性介质的合成与释放，减轻滑膜的炎症［8］。（3）玻璃酸钠和复方倍他米松的联合应用还具有协同作用，复方倍他米松的抗炎作用可减少关节液渗出，有利于玻璃酸钠在关节腔内保持较高浓度，更好地发挥抗炎止痛，保护关节软骨，恢复和保持关节内环境稳定的作用。

    【参考文献】

    1  蒋明，David Yu,朱立平,等.中华风湿病学.北京：华夏出版社，2005,1019.

    2  Melzack R.The short-form McGill pain questionnaire. Pain, 1987，30 (2)：191-197.

    3  Peyron JG. Intra-articular hyaluronan injections in the treatment of osteoarthritis: state-of-the-art review. J Rheumatol, 1993, 20(Suppl 39): 10-15.

    4  陶杰梅,张风肖,宁晓然，等. 玻璃酸钠和复方倍他米松治疗膝骨关节炎疗效观察.中国老年学杂志, 2005，25（10）：1254-1255.

    5  Ghosh P. The role of hyalaronic acid (hyaluronan) in health and disease:interactions with cells, cartilage and components of synovial fluid.Clin Exp Rheumatol，1994,129(1):75-82.

    6  Leslie M.Hyaluronic acid treatment for osteoarthritis of the Knee. Nurse Pract， 1999, 24(7): 41-48.

    7  Nonaka T, Kikuchi H, Ikeda T, et al. Hyaluronic acid inhabits the expression of u-PX, PA-1, and u-PAR in human synorial fibroblasts of osteoarthritis and rheumatol arthritis. J Rheumatol，2000, 27(4): 997-1004.

    8  Fukuda K ,Dan H ,Takayama M ,et al. Hyaluronic acid increases proteoglycan synthesis in bovine articular cartilage in the presence of interLeukin-1. J Pharmacal Exp Ther，1996, 277(3):1672-1675.

   作者单位：050051 河北石家庄,河北省人民医院风湿免疫科

　 (编辑：邓  锋)