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为了能使患者用药安全、合理、有效，可通过对患者用药前、用药过程中的正确指导，保证其能够正确、合理地使用药物，不仅可以提高患者治疗的依从性，实现或提高治疗效果，保证药物发挥最佳效应，使患者得到良好的治疗效果，而且也可以提高服务的满意度。因此，药师在门诊药房日常工作中对于口服药的使用方法，可以对患者做以下几方面的指导。
1 给药时间
给药时间包括早、晚、饭前、饭后、餐中、睡前等。早晨、饭前、饭后、睡前服药的次序对药物疗效有明显的影响。因为饮食对药物的作用有一定的影响，食物能延缓胃的排空，可延缓口服药物的吸收，推迟药效的出现，并可能影响药物的作用强度和持续时间。对一般口服抗生素来说，为避免对胃肠道的刺激，大多采用饭后服药的方法，但有些却要求饭前空腹服药，如头孢拉定、头孢克洛、阿莫西林、阿奇霉素、克拉霉素等，它们的吸收受食物的影响［2］；对于氟喹诺酮类药物有光敏反应，一些半衰期长的药物一般建议在晚上餐后服用，如司帕沙星、加替沙星等，既可缓解胃肠刺激，又可减少光敏反应。对于治疗糖尿病药物，如磺酰脲类药物（格列吡嗪、格列齐特、格列喹酮、格列美脲等）均应在餐前30min服用；双胍类（二甲双胍）一般在餐后服用，可以减轻胃肠道副反应；α-葡萄糖苷酶抑制剂（阿卡波糖）一般在餐时随第一口食物嚼服［1］。多酶片、胃蛋白酶片、乳酶生、甲氧氯普胺、吗丁啉等助消化药物等宜饭前或食间服用；胃黏膜保护药如硫糖铝、枸橼酸铋钾、胶体果胶铋等宜饭前服用，以利及时发挥治疗作用。对于驱虫药、盐泻药适宜在空腹时服用，使药物迅速入肠发挥作用，并保持较高浓度。对于一些抑酸药一般在清晨和睡前服用，如奥美拉唑、法莫替丁等。对于一些抗高血压药的缓释制剂一般也在早上空腹服用，如非洛地平缓释片宜在早晨；培哚普利应空腹服用，进食会减低它的转换，影响其生物利用度。对于吲哚美辛、阿司匹林等解热镇痛药对消化道刺激性大，饭前服用可引起胃溃疡、胃出血等病症，所以，在饭后服用避免对胃产生刺激，减少副作用，且通过胃体较快；维生素B2伴随食物缓慢进入小肠，以利于吸收；西米替丁（泰胃美）、雷尼替丁餐后服比餐前效果为佳，因为餐后胃排空延迟，有更多的抗酸和缓冲时间；利尿药与食物包裹在一起可增加生物利用度。因此在一天中服药时间的选择应作为治疗因素而加以重视，加强指导，以发挥药物的正常疗效。
2 药物的服用方法
根据特定药理作用和病人所患疾病性质可以决定药物服用的方法，需咀嚼吞服或舌下给药，如胃黏膜保护药硫糖铝片、抗酸药铝碳酸镁宜嚼碎服用；缓释、控释制剂、肠溶片必须整片吞服不能掰或嚼碎；缓解心绞疼痛的硝酸甘油片剂一定要舌下含服给药，如果口服给药吸收缓慢，且在肝内灭活，血药浓度仅为舌下含服的1/10。大多数微生态制剂（培菲康）不耐热，服用时需温开水送服，而且不宜与其他药物同时服用，应单独服用；助消化药（多酶片、乳酶生）不宜用热水送服，药物中的酶受热后即凝固变性而失去作用；维生素类如维生素C、维生素B1、维生素B2性质不稳定受热后易还原而失去药效，所以也不宜用热水服用［2］。对于这些特殊用法与常规用法的不同，需要药师向患者重点交待说明，正确指导服药，以免患者仍按常见用法使用，简单地把药物吞服，使一些本应及时发挥疗效的药物起不到快速作用，而延误疾病的治疗。因此，药师要主动给予患者用药指导，尤其是对特殊药品的使用方法交待，用药指导必须语言简单易懂，清楚明了，保证药物发挥最佳效应。
3 在联合用药时应注意药物的相互作用
为了提高疗效，或者为了治疗出现在同一个病人身上的多种疾病或症状，不得不多种药物联合使用，合并用药时应注意药物之间的相互作用，有的对人体有利，有的对人体有害。比如利尿药氢氯噻嗪作为基础降压药与各类降低血压药物配位，均可起到增强降压效果，减少用药剂量和不良反应，而达到利尿消肿的作用，这是一种有益的药物相互作用。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂与氢氯噻嗪合用可缓解或逆转氢氯噻嗪引起的血清尿酸浓度升高和低血钾症，但和促钾利尿剂合用可能会发生高血钾症。利尿药尤其是一些作用强烈的利尿药（如呋噻米等髓袢利尿药）与氨基苷类、头孢菌素、两性霉素等抗生素及与抗组胺药合用时，肾毒性和耳毒性增强，尤其在原有肾损害的情况下，肾毒性明显增加。这就是有害的药物相互作用。所以在合并用药时应该掌握药物相互作用的结果，趋利避害，指导病人合理用药，发挥药物疗效［1］。
4 尽量避免药理作用相拮抗的药物同时服用
有不少药物因同时服用发生化学或物理作用，而降低疗效。如复方新诺明不能与维生素C等酸性药物同时服用，因复方新诺明在酸性环境下疗效降低，二者合用易产生尿路结晶。四环素类药物与钙、镁、铝、铋等无机盐类抗酸药，或与含铁的抗贫血药物合用会形成配位化合物影响吸收，降低四环素的抗菌效果。对于作用相拮抗的药物需同时应用时可时隔2～3h分别服用，像一些微生态制剂（培菲康）不宜与抗生素、活性炭、蒙脱石散、铋剂等同时服用，以免杀灭菌株药效减弱，两者服用时间应间隔约2h左右。一些中成药和西药也应避免同时服用，比如舒肝片和甲氧普胺，前者含有芍药成分，它具有解痉镇痛作用，而后者是加强胃肠收缩，两者作用相反，合用可相互降低药效。含有麻黄碱成分的中药制剂不能与强心药地高辛合用，因为麻黄碱对心脏有兴奋作用，增加地高辛对心脏的毒性，引起心律失常［2］。
5 提示一些药品可能会发生的不良反应
有中枢镇静作用的抗组胺药、抗眩晕药服用后会引起嗜睡，药师应告知患者服药后不宜驾驶、操作机械或高空作业。扩血管药物在初次使用时可能会出现头痛、颜面潮红、燥热等。胃黏膜保护药枸橼酸铋钾、胶体果胶铋、丽珠胃三联等常见有服药期间口中带有氨味，久用因硫化铋的形成可使舌苔或大便变黑［1］。
6 告知用药后的注意事项
平喘药如氨茶碱、二羟基茶碱等服用后要注意适量补充液体，多喝白开水，由于其可提高肾血流量，具有利尿作用，使尿量增多，易致脱水，出现口干，多尿。服用抗痛风药痛风利仙、丙磺舒、别嘌醇的过程中，应多饮水，以防止尿酸在排除过程中在泌尿道形成结石。服用复方磺胺甲口恶唑后宜多饮水，以用尿液冲走结晶，因为磺胺药主要由肾排泄，在尿液中浓度高，可形成结晶性沉淀，易发生尿路刺激和阻塞现象，出现结晶尿、血尿等［2］。
综上所述，药物的合理应用，需要药师的正确指导，而用药指导工作作为临床药学的一项具体工作，它直接关系到药物疗效的正常发挥。
门诊药房是药师接触患者的最前沿，应当运用医学和药学以及相关学科知识正确指导患者用药，防范药品不良反应，发挥药物疗效，是临床用药的核心。作为药师充分运用自身所学知识，针对药物合理应用中需注意的问题做出正确的指导，自觉地担当起参与合理用药的使命，建立完善、安全、合理、有效的现代药学服务体系，把临床合理用药工作推向一个高层次。使“以病人为中心，提高医疗质量”的服务宗旨得到更充分的体现。
【参考文献】
1 李俭春，施毅，赵蓓蕾，等.临床合理用药指南.南京：江苏科学技术出版社，2004，72-509.
2 张石革.药师咨询常见问题解答.北京：化学工业出版社，2005，325-410.
作者单位：201500 上海，上海市第六人民医院金山分院药剂科
(编辑：石 岚)