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1 临床资料
患者，男，13岁，体重48kg，主因胸痛5天入院。5天前上课时突然出现胸部剧烈疼痛，无放射痛，无胸闷、气短，无头晕、呕吐急诊送入当地医院，行心脏超声示：升主动脉束状扩张伴主动脉瓣关闭不全，考虑升主动脉瘤。给予镇痛等治疗，症状缓解。后来本院就诊，查体：T 36.6℃,P 102次/min,R 22次/min,BP 118/75mmHg，双肺呼吸音清，心前区无隆起，心尖搏动不明显，心率102次/min，律齐，胸骨右缘第三、四肋间可闻及3/6级舒张期杂音。经X线片、心脏超声和MRI（见图1）检查，诊断为升主动脉瘤，主动脉瓣增厚伴中量返流。经积极术前准备在全麻低温体外循环下行施行Bentall手术（主动脉瓣置换+升主动脉置换+冠状动脉移植术）。麻醉诱导静脉注射芬太尼0.5mg、咪唑安定2mg、异丙酚150mg、维库溴铵8mg,行气管插管，持续泵入异丙酚，间断按需静脉注射维库溴铵、芬太尼麻醉维持。术中见纵隔巨大动脉瘤（见图2），约9cm×11cm，心脏受压向下移位及转位，右肺严重受压。体外循环使用Sarns8000型人工心肺机，西京希健成人膜式氧合器（西安希健）、东莞科威成人型动脉微栓过滤器和儿童型管路（东莞科威）。预充白蛋白20g、羟乙基淀粉（万汶）800ml、乳酸钠林格200ml、抑肽酶200万u、乌司他丁10万u等。因右心房位于扩大的升主动脉后方显露困难，经主肺动脉置静脉引流管，与股动脉建立体外循环，转机后游离心包，行升主动脉远端套带，再行右房插管，改股动脉与右心房转流，降温至鼻咽温28℃,肛温30℃，流量50～70ml/（kg·min）,MAP控制在45～80mmHg,经冠状动脉口灌注4：1冷血停跳液行心肌保护。手术开始备血液回收机行血液回收。
2 结果
体外循环时间162min，心脏阻断时间114min，开放循环心脏自动复跳，脱机顺利。回输自体血液600ml。术中输血浆600ml。术后8h拔除气管插管脱离呼吸机,12天康复出院。
3 讨论
患者年龄小,动脉瘤巨大实属罕见，主动脉瘤手术的体外循环须根据病变部位、大小以及手术方式而采取不同的方法,该病例主动脉瘤未累及主动脉弓， 准备行股动脉和右心房插管建立体外循环，因右心房位于扩大的升主动脉后方显露困难，又没有股静脉插管，遂经主肺动脉置静脉引流管，与股动脉建立体外循环，转机一方面可使主动脉瘤体缩小容易显露右心房，另一方面右心房插管时如果不慎动脉瘤破裂，可维持部分血液循环。右心房行双极管插管后，改股动脉与右心房转流。
主动脉瘤手术比较复杂,易出血, 做好血液保护和防止血液丢失很关键，首先选择膜式氧合器，它的优点在于对血液的损害小，长时间循环支持等［1］；使用药物:预充抑肽酶和乌司他丁，抑肽酶能抑制纤溶酶、胰蛋白酶、血管舒缓素、激肽及补体等的激活所致的不良反应,保护血小板功能。大剂量抑肽酶可减少心脏手术后出血的50%［2］；乌司他丁不仅可抑制体外循环中的炎症反应，还可减轻红细胞内钙离子超载，对体外循环中的红细胞损害有较好的保护作用［3］。
利用血液回收机将转机前和使用鱼精蛋白后的术野失血回收，亦可将体外循环完毕后的机血经血液回收机处理后输入体内，既可解决血源紧缺问题，又可避免与输血相关疾病及副作用的发生。多数报道认为该技术能减少心血管手术中用血量的32%～62%［4］，同时血液回收机还能保证动脉瘤意外破裂时的血液回输。正因为采用了综合性血液保护，该患者术中仅输血浆600ml。
主动脉瘤是病死率很高的一种疾病，随着主动脉瘤手术的开展,对体外循环技术要求越来越高, 体外循环的方法也需随之变化和改进。同时合理的血液保护也是主动脉瘤手术成功的保证。
（本文图2见封三）
【参考文献】
1 龙村.体外循环学.北京：人民军医出版社，2004，282.
2 Gurevitch J,Bark J,Hochhanser B,et al.Aprotininimprovesmyocardicalrecoveryafterischemiareperfusio.J Thorac Cardiovasc Surg,1994,6:116-119.
3 贺纯静，苟大明，冯亚平，等.乌司他丁对体外循环中红细胞的保护作用.贵州医药，2006，30（2）：119-122.
4 胡小琴.心血管麻醉及体外循环.北京:人民卫生出版社,1997,242；484.
作者单位： 050051 河北石家庄，河北省人民医院麻醉科
(编辑：余 强)