严重粉碎性跟骨骨折的手术治疗

    【摘要】 目的 评价手术治疗严重粉碎性跟骨骨折的临床疗效。 方法 对38例46足严重粉碎性跟骨骨折给予一期植骨，用可塑形跟骨钛钢板进行开放复位内固定手术治疗。按Sander分型：其中Ⅲ型28足，Ⅳ型18足。采用Margland Foot Score系统进行术后功能评价。 结果 38例术后均获随访，时间7～43个月，平均11.8个月。骨折全部愈合。其中优28足，良14足，可3足，差1足，优良率91.3%。术后并发症：切口延迟愈合3例，无感染及皮肤坏死发生。 结论 一期植骨，开放复位可塑形跟骨钛板内固定是治疗严重粉碎性骨折的良好方法。

    【关键词】 跟骨；骨折；内固定术

     Operative treatment of severe comminuted calcaneal fracture

    XU Guo-xiang,Wang Xiu-hui,WANG Zi-ping,et al.Department of Orthopedics,Kangqiao Town Committe Health Service Center,Nanhui, Shanghai 201319,China

    【Abstract】 Objective To evaluate the therapeutic effect of severe comminuted calcaneal fracture with operation. Methods Fourty six feet of severe comminuted calcaneal fractures were treated by one stage bone grafting,plastic calcaneus titanium plate.according to Sanders classification system,28 feet were of type Ⅲ and 18 feet of type Ⅳ. Results All cases were follow up for 7～43 months,all cases recovered with good healing of fracture,according to Maryland criteria,an excellent outcome was found in 28 feet,good in 14,fair in 3,poor in 1,the excellent and good rate was 89.1%.There occurred 3 delaying healing,no occurred infection and necrotic skin of incision. Conclusion It is a good procedure for the treatment of severe comminuted calcaneal fracture with one-stage bone grafting,open reduction and internal fixation of plastic calcaneus titanium plate.

    【Key words】 calcaneus;fracture;internal fixation

    自2000年3月～2006年2月，我院采用一期植骨结合可塑形跟骨钛板内固定手术治疗波及距下关节和（或）跟骨体部骨折块旋转移位、影响足部生物力学［1］的严重粉碎性跟骨骨折，疗效满意，现报告如下。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料 本组38例（46足）中男28例，女10例；年龄18～63岁，平均36.2岁。单侧30例，双侧8例。致伤原因：高处坠落伤27例，挤压伤11例。开放性骨折5足，闭合性骨折41足。合并胸腰段椎体骨折12例。所有患者术前均摄跟骨侧位、轴位片及部分做螺旋CT三维重建。骨折按Sanders骨折分型：Ⅲ型28足，Ⅳ型18足。

    1.2 手术方法

    1.2.1 手术时间 除开放骨折行急诊手术外，余均在伤后用厚棉垫加压包扎，并置于布朗氏架上抬高 患肢，于7～12天左右进行手术。如果局部存在较严重的水肿和张力性水泡，可加用脱水药物，手术延迟进行。

    1.2.2 手术中的复位、固定 单侧骨折取侧卧位，患足在上。双侧骨折取仰卧位，手术在硬膜麻醉中、止血带控制下进行，采用标准足跟上外“L”形切口［2］，切口取圆弧形，使切口暴露好。自外踝尖上4～6cm、 腓骨缘后1～1.5cm始，纵行向下，至底外侧皮肤交接处转向前，达第5跖骨基底上缘，切开皮肤、皮下组织，勿行皮下剥离，尽可能避免破坏皮肤血运，避免用拉钩牵引皮肤，并减少皮肤坏死，切开时注意保护腓肠神经、腓骨长短肌腱，自跟骨表面用锐刀直接紧贴跟骨外侧壁将整块皮肤等软组织向下剥离，达距骨下关节外、后缘，用3枚1.5mm或2.0mm克氏针分别钉入外踝、距骨头、舟状骨，将皮瓣、腓骨长短肌腱向上牵开，充分暴露距下关节间隙外、后侧。在尽量保持外侧壁骨块形态完整前提下，利用骨膜剥离器撬起塌陷、翻转的关节面，把外侧壁骨块呈活页状分翻开，直视下将关节内骨块按跟骨解剖形态进行复位；同时用一枚粗克氏针经跟骨结节顶点插入撬拨，足跖屈复位；恢复跟骨前、中、后关节面的正常解剖位置，恢复Bohler’s和Gissane’s角。然后将增宽的跟骨内外侧进行对向挤压复位，恢复跟骨高度，对于骨缺损明显者，取自体髂骨或同种异体骨植骨（国产，金世植骨灵），骨折复位满意者，用克氏针临时固定，复位外侧壁并压平，行可塑形跟骨钛板固定，克氏针应固定在未碎裂的骨折块上，或通过钢板固定到对侧的载距突或内侧壁的完整骨折块上，以及跟骨前部、跟骨结节这些不容易移位、密度较高的部位。见图1、图2。切开复位的关键是恢复结节部骨块与载距突或内侧壁骨块的轴向排列，保证内侧壁骨折无内翻成角。C臂机透视摄片，观察跟骨形态、关节面是否满意。关闭创口时，术野内放置引流皮片或胶管，创口加压包扎，缝合皮下时要做到严密缝合和避免损伤腓肠皮神经。患肢小腿石膏托固定于中立位。

    1.3 术后处理 常规放置皮片引流48h，渗出多者可适当延长；每次换敷料包扎时先以手法从跟骨两 侧向中心略为挤压，使碎骨片靠拢，然后再行“打包式”的加压包扎（尤其是皮瓣侧），常规使用抗生素、止血药、脱水剂；18天左右拆线，渗出超过1周者，适当延长拆线时间；抬高患肢，24h后足趾被动活动，48h后，趾、腓肠肌主动活动。

     1.3.1 早期（术后1～7天） 预防感染。红外线治疗仪（100W，波长8～14μm）距伤口30cm照射，温热量，每天2次，每次30min。指导活动踝、膝关节及足趾。结束后，行踝关节石膏托固定。

    1.3.2 中期（8～18天） 采用脉冲磁场（磁场强度20mT，频率22Hz）治疗。加强患肢各关节正确功能锻炼。

    1.3.3 后期（≥18天） 一般拆线后出院。去除石膏，中药“四肢洗方”熏洗；门诊指导患者患肢的功能锻炼，适当进行踝关节抗阻屈伸运动。定期复查X线片、随防，根据X线表现，决定部分负重及完全负重时间。本组平均完全负重时间为3个月。

    2 结果

    本组病例随访7～43个月，平均11.8个月，骨折全部愈合，平均愈合时间2.4个月。并发症：切口延迟愈合3例，无感染及皮肤坏死发生。采用Margland Foot Score系统［1］进行术后功能评价：其中优28足，良14足，可3足，差1足，优良率91.3%。

    3 讨论

    3.1 跟骨解剖结构的特点 跟骨系不规则的六面体短骨，与距骨形成前、中、后关节，与骰骨形成一个关节。跟骨内密度不一，骨小梁排列特殊，后关节面上骨皮质负重量接近胫骨骨皮质，跟骨前、中部骨小梁相对稀疏，是血管进入髓腔的部分。跟骨处于自然外翻位，距骨外侧突骑跨于跟骨的Gissane’s角上。跟骨的负重点位于下肢力线外侧，当轴向应力通过距骨作用于跟骨后关节面时，形成由后关节面指向内侧壁的剪切力，造成位于Gissane’s夹角附近的骨折，这种骨折线几乎恒定不变［３］。跟骨是足部最大的跗骨，对足的功能起着重大的作用，跟骨外形为不规则长方体形，内部结构复杂，骨质密度不平衡：（１）后关节面下结节部，内侧壁骨质密度高，皮质厚，尤其是内侧壁载距突最厚。（２）前部、下部及外侧壁骨质密度低，皮质薄，尤其外侧壁最为薄弱。（3）维持跟骨稳定方面，在内侧有坚强的三角韧带、关节囊，跟距骨间韧带和颈韧带，使载距突、内侧壁与距骨和内踝紧密牢固地联系在一起；而外侧关节囊、韧带相对明显薄弱。（4）上面有三个关节面，且以后关节面、中关节面为主要承重关节面。（5）跟骨后方有人体最强大的跟腱向上牵拉，小腿伸肌、胫后肌、腓骨长短肌均协力向上牵拉足及跟骨前部。使跟骨的受力呈“倒挑扁担”与“桥拱”承重模式。另一方面，由于跟骨损伤绝大多数为高处坠落伤，暴力沿着胫骨、距骨向下传导，“拱桥”中央部分受到向下暴力冲击。这些特点与机制的结果，与跟骨骨折的临床特点相吻合。也造成了跟骨骨折中，后、中关节面均有不同程度骨折和塌陷，骨折旋转，使跟骨高度、Gissane’s角减小，Bohler角减小至负角。严重者关节骨块与距骨一起陷入体部至底侧，使跟骨呈“反张”状态。薄弱的外侧壁均碎裂、褶皱，向外膨出，使跟骨增宽，把腓骨长、短肌腱卡于外踝之间。

    3.2 跟骨骨折手术治疗的意义 由于跟骨主要为松质骨，且跟骨骨折多系高处坠落所致，骨折大多波及跟距关节面，造成跟距关节面塌陷、骨质缺损、跟骨变宽。通过切开复位，可使直视下复位满意，骨折关节面复位后残留空腔需植入松骨质填充空缺，可起到支撑关节面，防止再次塌陷，促进骨折愈合等作用，同时可更好地纠正跟骨变宽及内翻畸形，恢复跟骨的正常形态及跟骨关节面平整，避免跟距关节创伤性关节炎、外踝管狭窄及腓骨长肌腱鞘炎引起的疼痛。克氏针及钢板等内固定物适当置入有其重要作用，可抬起、支撑关节面，抵抗一定压缩力，同时固定骨折块防止分离，有利于早期功能锻炼。保守治疗可能遗留有不同程度的跟骨高度下降、宽度增加等跟骨外形上的改变。

    3.3 可塑形钛板内固定治疗跟骨骨折的特点 目前固定材料较多，有重建钢板、AO钢板、H钢板、门形钢板、克氏针、空心针、微型钢板，各有优缺点，但这些材料均未能全面、理想适应跟骨特殊的解剖结构和骨折的各种类型，特别是不能对后关节面骨块进行可靠的固定、夹持和支撑。而可塑形跟骨钛钢板的优点则有：（1）结构合理，它由前、中、后三部分构成，后部分上、中、下三臂夹角呈30°，呈扁形分开。前部、中部与后部上臂连成夹角为130°，与Gissane角相吻合，可理想地通过螺钉与内侧壁，载距突连接夹持、支撑、固定丘部后关节面及跟骨前部；后部中臂伸向结节部上方，下臂伸向结节部下方，能很理想地固定体部和结节部，能很好地维持Bohler角；（2）钛板能任意剪切，三维成形，整块钢板能覆盖跟骨外侧壁各个部位，合理地夹持、支撑跟骨各个部位及关节，能固定各种类型的累及关节面的跟骨骨折；可塑性好，贴合紧密，固定强度大，术后一般可免除外固定，有利于早期功能锻炼［4］；（3）此钛板薄，厚1.5mm，各翼、臂呈“葫芦形”，板面面积小，骨面与皮瓣的隔离作用小，较有利于皮瓣的重新附着和血供的恢复，减少皮瓣坏死率。本组坏死率为0；（4）钛合金材料组织相容性好，可降低感染。本组取得良好效果就是与使用可塑形跟骨钛钢板密切相关。

    3.4 跟骨开放复位内固定手术并发症的防治及手术注意点 术后并发症有软组织修复延迟、感染、骨折复位不佳、畸形愈合、螺钉松动和神经损伤等。（1）手术中尽量避免破坏皮肤血运，剥离的时候应紧贴跟骨外侧，全层软组织剥离，避免用拉钩牵张皮肤造成软组织修复困难，伤口愈合延迟。缝合时，适当缝合皮下，减缓皮肤张力；术后3周内石膏制动，可有效地降低软组织水肿，减少渗出，促进软组织修复。（2）感染。跟骨骨折切开复位内固定最可怕的并发症是感染。跟骨局部软组织血运差，皮下组织较薄，骨折一般为强大的暴力导致，伤后局部肿胀、淤血易导致骨折术后感染。一般术后感染率为4%左右［5］。不同治疗方法感染率明显差异。克氏针固定由于其针道的存在感染率较高。术前患肢PP粉水泡洗，严格无菌操作，手术中切口转角成弧形，引流放置在切口两端，引流时间适当延长，每次换药后行“打包式”的加压包扎（尤其是皮瓣侧）防止皮瓣下积液，术后石膏托制动（3周），术后红外线照射等，这些都可以大大降低感染的几率。（3）畸形愈合。跟骨畸形愈合率较高，严重影响患者的满意程度，因此Bohler’s角和Gissane’s角必须在手术中纠正，跟骨宽度一定要恢复。术中用一枚粗克氏针经跟骨结节顶点沿跟骨纵向插入如Essex-lopresti法撬拨，足跖屈复位［6］；术中包扎时先以手法从跟骨两侧向中心略为挤压，使碎骨片靠拢。术中植骨既可填塞缺损、支撑并稳定已复位的骨块，促进骨折愈合，又可为螺钉固定提供咬合点、支撑点，增加内部稳定性，防止螺钉松动、退出［7］。（4）距下关节炎。关节炎的发生多数在关节复位不良的时候；故笔者强调术中直视下力争解剖复位。当然受伤当时软骨有较大损伤时也可以发生。手术治疗者大多是轻微的关节炎，可以保守治疗；极少数严重影响行走功能、日常生活且保守治疗无效必要时可以行“三关节融合术”。近年来国内外采用“跟骨截骨、关节融合、外踝管扩大术”治疗关节炎，取得了较好的疗效，很大程度上解决了疼痛问题［3］。（5）跟骨痛及跟骨高压。与受伤当时足底软组织受压变薄及跟骨骨刺的形成有关，可以保守治疗，骨刺较大者可以手术予以切除。以上这些都是本组病例优良率高的保证。

    总之，熟悉跟骨解剖结构特点，加强围手术期处理，有效防止并发症，术中力争解剖复位，一期植骨，开放复位可塑形跟骨钛钢板内固定，是治疗严重粉碎性骨折的良好方法。

    【参考文献】

    1 Sanders R,Fortin P,Pipasquale T,et al.Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractues.results using a prognostic computed tomography scan classifiation.Clin Orthop,1993,290:87-95.

    2 Roy Sanders.Current concepts review displaced intra-articular fractures of the calcaneus.J Bone Joint Surg(Am),2000,82(2):225-250.

    3 Hung PJ,Huang HT,Chen TB.Open reduction and internal fixation of displaced intra-articular fracture of the calcaneus.J Trauma,2002,52(5):946-950.

    4 路迪生，康两期，丁真奇，等.累及距下关节的跟骨骨折的手术治疗.骨与关节损伤杂志，2004，7（11）：1040-1043.

    5 Al-Mudhaffar M,Prasad CV,Morfidi A.Wound complications following operative fixation of calcaneal fractures.Injury 2000,31:461-464.

    6 叶正云，王海泉，吴小松，等.波及距下关节的跟骨骨折的手术治疗.中华创伤骨科杂志，2005，19（7）：460-461.

    7 吴富章，蔡靖宇，郭涛，等.一期植骨、解剖形钢板与外固定器治疗严重粉碎性polin骨折.骨与关节损伤杂志，2003，11（18）：748-750.

  
    作者单位：1 201319 上海，上海市南汇区康桥镇社区卫生服务中心骨科

    2 201318 上海，上海市南汇区周浦医院骨科

　　 (编辑：邓 锋)