炎症性肌纤维母细胞瘤的临床病理特征及鉴别诊断

    【摘要】 目的 探讨炎症性肌纤维母细胞瘤（IMT）的临床病理特征、鉴别诊断。方法 分析４例IMT患者的临床病理资料，进行光镜观察，免疫组化染色，并复习文献。结果 肿瘤由梭形细胞、大量慢性炎性细胞及黏液血管样背景构成。肿瘤细胞表达Vimentin、SMA、MSA、Desmin。随访5～54个月，均未见肿瘤复发和转移。结论 IMT是以炎症为背景、肌纤维母细胞增生为主的一种少见的良性肿瘤，少数具有复发倾向及恶变潜能。确诊依靠病理，应注意与一些软组织肿瘤和瘤样病变鉴别。

    【关键词】 炎症性肌纤维母细胞瘤；病理特征；鉴别诊断

    Clinicopathological characteristics and differential diagnosis of inflammatory myofibroblastic tumors

    ZHOU Jun-cai，LI Meng-hui.The 206th Hospital of PLA，Tonghua，Jinlin 134001,China

    【Abstract】 Objective To investigate the clinicopathological characteristics and differential diagnosis of inflammatory myofibroblastic tumors（IMT）.Methods Four cases of IMT were investigated at the light microscopic level and were studied by immunohistochemical techniques，and the literatures were reviewed. Results The tumor consisted of spindle cells，large number of chronic inflammatory cells and myxoid background with delicate vasculature. Tumor cells expressed vimentin，SMA，MSA，Desmin. No patient had recurrence and metastasis of the tumor during the followinging 5～54 months.Conclusion IMT is a kind of rare benign tumor which takes inflammation as background and myofibroblastic hyperplasia as main pathological changes，the minority has the tendency to relapse and the potential of malignant mutation. Definite diagnosis relies on pathology. ITM should be differentiated from a group of soft tissue tumors and tumor-like lesions.

    【Key words】 inflammatory myofibroblastic tumor；pathological characteristics；differential diagnosis

    炎症性肌纤维母细胞瘤(inflammatory myofibroblastic tumor，IMT) 是近年来被命名的主要发生于软组织和内脏的少见间叶性肿瘤，临床和影像学易误诊为恶性肿瘤，其病理组织学形态复杂，诊断较为困难。本文结合文献对4例IMT进行临床行为、组织形态及免疫表型分析，探讨其临床病理特征及鉴别诊断，旨在提高对该病的认识。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料 收集本院2002年4月～2006年5月间病理诊断为炎症性肌纤维母细胞瘤的病例4例。例1，女，50岁，右上腹不适，胃内发现肿物2年入院，行胃大部切除术。例2，女，48岁，右肺上叶占位，疑为肺癌入院，行右肺上叶切除术。例3，男，40岁，因肠梗阻入院，行一段小肠切除术。例4，女，55岁，左上肺占位，低热10天入院，行单纯肿瘤切除术。4例均自手术日期随访至2006年10月。

    1.2 方法 手术切除标本经10％甲醛固定，常规制片，HE染色，进行常规病理学检查。免疫组化采用SP法，试剂购自上海长岛生物技术有限公司，选用的抗体为Vimentin、SMA、MSA、Desmin、CD68、S-100、CD34、CD117、Myoglobin、CK、EMA。

    2 结果

    2.1 临床特点 4例IMT中患者年龄为40～55岁，平均47.5岁。发于肺部者2例、腹腔脏器2例；临床表现为发热、体重减轻、疼痛者1例，肠梗阻1例；术前1例误诊为胃癌，1例误诊为肺癌。4例病例术后均恢复良好，随访5～54个月，无1例复发和转移。

    2.2 病理特点 大体：例1，胃下部大部分切除标本中，胃后壁黏膜见一2.5cm×2.1cm×1.2cm肿物，界不清，质硬、均等，固定，未突破浆膜层，肿瘤上方黏膜缺损灶0.8cm×0.7cm；例2，右上肺叶14cm×13cm×3cm，距支气管切缘2.0cm处肺被膜下见一3cm×2cm×2cm肿物，质中等，灰白色、灰褐色，界尚清，未浸润肺胸膜；例3，肠管一段长18cm，距一侧切缘8cm处见肿物4cm×3cm×2.5cm，肿物椭圆形，表面附有肠黏膜，切面灰红，质韧，黏液感；例4，左上肺肿物3cm×1.5cm×1.5cm，见假包膜，切面灰白，褐色，质软。镜检：4例镜下组织形态大致相似，主要病变包括：（1）纤维母细胞样梭形细胞增生，多呈席纹状排列。梭形细胞大，形态不太一致，胞浆淡嗜酸性，可见核仁，异型性不明显，偶见核分裂。少数细胞肥大似神经节细胞，核肥大；（2）疏松黏液水肿样间质伴大量小血管增生；（3）病变部位散在分布大量浆细胞、淋巴细胞、嗜酸性粒细胞及少量中性粒细胞、泡沫样组织细胞。

    2.3 免疫组织化学 4例纤维母细胞样梭形瘤细胞均呈Vimentin、SMA、Desmin强阳性表达，MSA阳性表达，CD68少量泡沫样组织细胞阳性表达；S-100、CD34、CD117、Myoglobin、CK、EMA 4例肿瘤细胞均呈阴性结果。免疫表型提示纤维母细胞样梭形瘤细胞为肌纤维母细胞性瘤细胞。

    3 讨论

    3.1 临床特点 IMT是由肌纤维母细胞以及浆细胞、淋巴细胞、嗜酸性粒细胞等炎细胞组成的病变，曾以炎性假瘤、浆细胞肉芽肿、黄瘤性炎性假瘤等命名用于临床病理诊断及报道于文献中，并认为该类病变是一种非肿瘤性炎症性病变。近年来文献报道［1］IMT出现染色体2p23重排，支持IMT是一种真性肿瘤，而不是单纯炎症病变。目前已列入WHO软组织中间肿瘤［2］。IMT常见发生部位在肺部。1995年Coffin等［3］分析了84 例肺外炎性假瘤的患者，认为人体多种器官如脑、眼、鼻咽部、肝脏、膀胱、子宫等均可发生。以后陆续有报道发生在腹腔、腹膜后、上呼吸道、躯干、四肢、中枢神经系统、皮肤等。ITM多发生于儿童及年轻人，平均年龄10岁，中位数为9岁［2］。本组4例IMT患者年龄均在40岁以上，这是否与收集病例数较少和地域局限性有关，需进一步观察。IMT临床表现为肿块、发热、体重减轻、疼痛及随部位而异的症状（如胸痛、呼吸困难、肠梗阻等）。

    3.2 病理特征 （1）IMT大体表现为孤立或多结节的肿块，大小：2.4～20cm，平均9.6cm；肿瘤界限清楚，无包膜，可形成假包膜，质地坚实，部分区域稍软。切面灰白或黄褐色，编织状或黏液样，局部可见坏死。（2）IMT镜下表现多样，Coffin等［3］提出3 种组织学类型：①黏液型：以黏液、血管、炎症细胞为主，类似结节性筋膜炎；②梭形细胞密集型：以梭形细胞为主，夹杂炎症细胞，类似纤维组织细胞瘤；③纤维型：以致密成片的胶原纤维为主，类似瘢痕组织。本文4例符合①、②型的混合。（3）免疫表型：瘤细胞表达Vimentin、SMA、MSA、Desmin，其中泡沫样组织细胞表达CD68，瘤细胞不表达 S-100、CD34、CD117、Myoglobin、CK、EMA。近年有文献报道肌纤维母细胞表达间变型淋巴瘤激酶(ALK) ［1，4，5 ］。肌纤维母细胞是由Gabbiani等［6］通过电镜首次提出，它既有纤维母细胞的特点， 又有平滑肌细胞的某些特点。之后许多学者通过免疫标记发现IMT中的纤维母细胞样梭形瘤细胞表达SMA及MSA等平滑肌源性标记物，因此认为SMA及MSA阳性反应是诊断IMT的重要标记。

    3.3 诊断及鉴别诊断 IMT临床和影像学无特异性表现，易误诊为恶性肿瘤，确诊依靠病理。笔者通过本组病例的研究和复习文献认为IMT的病理诊断可根据：(1)组织学形态：肿瘤主要由增生的纤维母细胞样细胞构成，排列成树状或席纹状，其中可见胶原化及黏液水肿；(2)以浆细胞、淋巴细胞、嗜酸性粒细胞等炎细胞浸润为背景；(3)免疫组化：纤维母细胞样瘤细胞呈Vimentin、SMA、MSA、Desmin阳性表达。

    由于IMT中的瘤细胞具有平滑肌细胞和纤维母细胞的形态特征，瘤组织间可见胶原化纤维组织、黏液水肿样变及炎细胞浸润，使得IMT组织学变化多样。因此，病理诊断时应与以下软组织肿瘤和瘤样病变鉴别：（1）纤维瘤病：纤维瘤病以成束的纤维母细胞伴有不同数量的胶原为特征，瘤组织内无混合性炎细胞浸润，瘤细胞SMA及MSA阴性。（2）神经鞘瘤或神经纤维瘤：前者有包膜，分束状区和网状区，瘤细胞更长，胞核两端稍尖细，排列呈栅栏状；后者无包膜，瘤体由纤维束组成，有触觉小体或丛状结构，纤维波浪状。两者表达S－100蛋白、MBP等神经源性标记，不表达肌源性标记物。（3）血管肌纤维母细胞瘤：多发生于女性会阴及生殖道，肿物与周围组织界线较清。梭形、肥胖细胞聚集在血管周围，常见双核和多核瘤细胞，瘤细胞多表达雌、孕激素受体。（4）平滑肌瘤：瘤组织以均匀一致的成束的梭形平滑肌细胞为特征，无混合性炎细胞浸润，ALK阴性。（5）黏液性恶性纤维组织细胞瘤（黏液性纤维肉瘤）：肿瘤具有Touton 氏细胞，细胞异型性明显， 可见病理性核分裂，免疫组化肌源性标记物阴性。（6）肠系膜、大网膜或腹膜后的胃肠道外间质瘤：肿瘤细胞表达CD117 和CD34， 而IMT不表达。（7）结节性筋膜炎：组织形态及免疫表型与IMT相似。但结节性筋膜炎有生长迅速，短时间内体积可达2～3cm；多发于上肢、前臂等表浅部位；组织形态常见多核破骨样巨细胞、红细胞位于血管外，分裂象可以很多等特点与IMT鉴别。

    3.4 预后 大多数IMT临床上呈良性，经过手术治疗可使绝大部分IMT治愈。本文4例术后随访5～54个月，均未见肿瘤复发和转移。但有文献报道［ 3，7 ］，肿瘤体积较大的IMT或出现于肠系膜、网膜、腹膜和腹膜后的IMT因肿瘤所在部位完整切除困难，容易复发，在罕见情况下伴有潜在转移能力。因此，笔者认为IMT是以炎症为背景、肌纤维母细胞增生为主的一种少见的良性肿瘤，少数具有复发倾向及恶变潜能。

    【参考文献】

    1 Coffin CM，Patel A，Perkins S，et al. ALK1 and p80 expression and chromosomal rearrangements involving 2p23 in inflammatory myofibroblastic tumor. Mod Pathol，2001，14(6)：569-576.

    2 Fletcher CDM，Unni KK，Mertens F. WHO Classification Tumors of Soft Tissue and Bone. IARC Press：Lyon，2000，91-93.

    3 Coffin CM，Watterson J，Priest JR，et al. Extrapulmonary inflammatory myofibroblastic tumor(inflammatory pseudotumor)： a clinicopathologic and immunohistochemical study of 84 cases. Am J Surg Pathol，1995，19(8)：859-872.

    4 Cook JK，Dehner LP，Collins MH，et al. Anaplastic lymphoma kinase (ALK) expression in the inflammatory myofibroblastic tumor：a comparative immunohistochemical study. Am J Surg Pathol，2001，25 (11)：1364-1371.

    5 Cessna MH，Zhou H，Sanger WG，et al. Expression of ALK1 and p80 in Inflammatory myofibroblastic tumor and its mesenchymal mimics：a study of 135 cases. Mod Pathol，2002，15(9)：931-938.

    6 Gabbiani G，Ryan GB，Gajno. Presence of modified fibroblasts in granulation tissue and their possible role in wounded on traction. Experientia，1971，27 (5)：549-550.

    7 Meis JM，Enzenger FM. Inflammatory fibrosarcoma of themesentery and retroperitoneum a tumor closely simulating inflammatory pseudotumor. Am J Surg Pathol，1991，15 ( 9 )：1146-1156.

  作者单位：134001 吉林通化,解放军第206医院病理科 

　(编辑：石 岚)