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【摘要】 目的 了解中小学生感染慢性乙型病毒性肝炎（简称乙肝）的综合性影响因素，从而为制定乙肝防制措施提供理论依据。方法 在一个县的中小学校中，采用分层多阶段随机抽样方法进行分析研究。结果 （1）1387名中小学生的乙肝疫苗接种率为84.79%，HBsAg阳性率为2.67％，抗-HBs阳性率为55.66％。（2）免疫史有、无、不详三者的HBsAg阳性率分别为2.21％、4.35％、5.29％, 三者比较差异有显著性（χ2＝9.29，P＜0.05）。（3）免疫一针、二针和三针(全程)儿童的HBsAg阳性率分别为7.32%、4.62%和1.78%, HBsAg阳性率随免疫针次的增加而下降,差异有显著性(χ2＝7. 85，P＜0.05)。（4）在县乡两级医院分娩学生的HBsAg阳性率分别为0.60％、 3.32％，二者之比为1：5.53，差异有显著性（χ2＝7.25，P＜0.01）。（5）通常在县、乡和村级做肌肉静脉注射者的HBsAg阳性率分别为0.31％、3.61％和3.27％，三者相比差异有显著性（χ2＝8.74，P＜0.05）。（6）HBsAg阳性儿童的母亲HBsAg阳性率远高于对照组，是对照组的23.39倍，两者比较差异有显著性（χ2＝22.46，P＜0.01）。结论 沭阳县中小学生的HBV感染率已大幅度下降，但是接种率低下、未全程接种、医源性感染和母婴传播是该县乙肝传播的主要原因。
【关键词】 乙肝；HBsAg；抗-HBs；影响因素；沭阳县
沭阳县位于江苏省北部，地处偏僻，年有中小学生近30万人，虽按计免程序接种乙肝疫苗，但由于多种因素影响，乙肝在中小学生中仍然时有发生，为了解其影响因素，制定防治措施，特对沭阳县部分中小学生进行抽样调查，现将调查结果分析报告如下。
1 对象与方法
1.1 调查对象 采用分层多阶段随机抽样方法，全县按照距离城区远近分为5个层次,在每层中随机抽取1个乡（镇）,在每个乡（镇）中随机分别抽取1个中学和小学，在学校的每一个年级随机抽取1个班级，该班级所有学生为采样对象；对检测结果为阳性的儿童，再抽取其母亲血样进行检测，同时按1：1配对进行对照采样。
1.2 现场调查方法 采用统一的调查问卷, 由经过集中培训的调查员入户调查，对学生家长进行面对面调查或电话调查。
1.3 血清学检测 每个调查对象采集血样2～3 ml,及时分离血清,置-20℃冻存备检。检测方法采用固相放射免疫分析法(SPRIA)检测乙肝病毒表面抗原(HBsAg)、表面抗体(抗-HBs) 。按说明书的判定标准, HBsAgS/N值＞2.1判为阳性，抗-HBs滴度≥10mIU/ml判为阳性。
1.4 数据处理 由研究者将调查问卷及检测结果统一录入计算机，进行统计学处理。计算公式如下:乙肝疫苗接种率=有免疫史人数/调查人数×100%。乙肝疫苗未种率=无免疫史人数/调查人数×100%。HBsAg阳性率=HBsAg阳性(S/N值＞2.1)人数/调查人数×100%。抗-HBs阳性率=抗-HBs阳性(滴度≥10mIU/ml)人数/调查人数×100%。采用χ2检验比较不同组之间各种率的差异是否有显著性。
2 结果
2.1 一般情况 沭阳县1387名中小学生的乙肝疫苗接种率为84.79%，全程接种率为77.14%，未种率为1.66%，HBsAg阳性率为2.67％，抗-HBs阳性率为55.66％。
2.2 免疫史对感染乙肝的影响 免疫史的有、无、不详分别为1174人、24人和189人，他们的HBsAg阳性率分别为2.21％、4.35％、5.29％, 三者比较,差异有显著性（χ2＝9.29，P＜0.05）。有接种史者的HBsAg阳性率低于接种史不详或未种者，差异有显著性（χ2＝4.25、χ2＝6.50，P＜0.05）；接种史不详与未种者比较，差异无显著性（χ2＝0.37，P＞0.05）。他们的抗-HBs阳性率分别为55.49％、65.22％、55.56％, 三者比较，差异无显著性（χ2＝1.20，P＞0.05）。
2.3 免疫针次对感染乙肝的影响 在1174名有免疫史的中小学生中,免疫一针、二针和三针(全程)的人数分别为41、63和1070人，他们的HBsAg阳性率分别为7.32%、4.62%和1.78%, HBsAg阳性率随免疫针次的增加而下降,差异有显著性(χ2＝7.85，P＜0.05)。免疫一针与二针相比, 差异无显著性(χ2＝0.34，P＞0.05)；免疫一针与三针相比, 差异有显著性(χ2＝6.22，P＜0.05) ；免疫二针与三针相比,差异无显著性(χ2＝2.58，P＞0.05)。他们的抗-HBs阳性率分别为43.90％、50.77％和56.18％, 抗-HBs阳性率随着免疫针次的增加而增加,但差异无显著性(χ2＝3.02，P＞0.05) 。
2.4 分娩情况对感染乙肝的影响 在县乡两级医院分娩的学生分别为334人、1053人，其HBsAg阳性率分别为0.60％、 3.32％，乡级医院分娩学生的HBsAg阳性率高于县级, 县乡两级比为1∶5.53，差异有显著性（χ2＝7.25，P＜0.01）。其抗-HBs阳性率分别为47.01%、58.40％，乡级高于县级，差异有显著性（χ2＝13.35，P＜0.01）。
2.5 接受医疗服务对感染乙肝的影响
2.5.1 肌肉静脉注射史 有无肌肉静脉注射史者的HBsAg阳性率分别为2.61%、4.44%，两者相比差异无显著性（χ2＝0.57，P＞0.05），其抗-HBs阳性率分别为55.74％、53.33％，亦差异无显著性（χ2＝0.09，P＞0.05）。偶尔、多次、经常注射者的HBsAg阳性率分别为2.34％、3.05％、3.80％，HBsAg阳性率随注射频率的增加而增加，三者相比差异无显著性（χ2＝1.44，P＞0.05）,偶尔、多次、经常注射者的抗-HBs阳性率分别为55.40％、58.02％、55.98％，三者比较差异无显著性（χ2＝1.07，P＞0.05），详见表1。表1 不同注射频率对乙肝感染率的影响统计表
2.5.2 不同注射单位 通常在县、乡和村级作肌肉静脉注射者的HBsAg阳性率分别为0.31％、3.61％和3.27％，三者相比，差异有显著性（χ2＝8.74，P＜0.05）。县级与乡级相比差异有显著性（χ2＝8.36，P＜0.05）,县级与村级相比亦差异有显著性（χ2＝8.43，P＜0.05）,乡村两级相比差异无显著性（χ2＝0.05，P＞0.05）。三者的抗-HBs阳性率分别为62.07％、56.02％、53.33％，三者相比，亦有显著性（χ2＝7.21，P＜0.05）。县级与乡级相比差异无显著性（χ2＝1.66，P＞0.05）,县级与村级相比差异有显著性（χ2＝7.20，P＜0.05）。乡级与村级相比差异无显著性（χ2＝0.41，P＞0.05）,详见表2。表2 不同注射单位对乙肝感染率的影响统计表
2.6 家庭接触情况对感染乙肝的影响 家庭接触史有、无、不详的中小学生分别为22人、1316人、49人，他们的HBsAg阳性率分别为4.55％、2.51％、6.12％，三者比较差异无显著性（χ2＝1.59，P＞0.05）。他们的抗-HBs阳性率分别为55.93％、45.45％、53.06％, 三者比较差异无显著性（χ2＝1.10，P＞0.05）。
2.7 HBsAg阳性中小学生的母亲感染率调查 对在本次调查过程中发现的37名HBsAg阳性儿童的母亲进行HBsAg检测,同时随机抽取37名HBsAg阴性儿童的母亲进行对照,采集到19名HBsAg阳性儿童母亲的有效血样,其中12份血样为阳性,HBsAg阳性儿童母亲HBsAg阳性率为63.16％。对照组共采集37份有效血样,其中仅1份为阳性,对照组阳性率为2.70％, HBsAg阳性儿童母亲HBsAg阳性率远高于对照组,是对照组的23.39倍,两者比较差异有显著性（χ2＝22.46，P＜0.01）。详见表3。表3 两组儿童母亲HBsAg阳性率比较
2.8 孕期母亲感染状况 孕期母亲患乙肝或表面抗原阳性者2人,占0.14％；否认患有乙肝或表面抗原阳性者1385人,占99.86％；孕期母亲分娩前做过乙肝感染指标检测的仅为52人,检测率为3.75％,检测结果未发现HBsAg感染者,未检测者为1335人,未检测率为96.25％。
3 讨论
沭阳县中小学生乙肝疫苗全程接种率仅为77.14%，计划免疫工作仍存在薄弱环节，乙肝疫苗接种率有待进一步提高,尤其要加强对流动儿童、计划外生育儿童的管理力度，制定行之有效的对策，保证所有儿童拥有均等的机会及时获得乙肝疫苗接种。抗-HBs阳性率为55.66%,在人群中未形成有效的免疫屏障。在人群自然感染难以避免的情况下,通过乙肝疫苗接种,使机体获得保护性抗体,抵抗乙肝病毒的感染,从而改变乙肝的流行规律。由此可见,通过提高儿童乙肝疫苗接种率可以显著降低儿童HBsAg阳性率,接种疫苗是预防儿童感染乙肝的有效手段。
在县级医院分娩的中小学生HBsAg阳性率显著低于在乡级（包括以下）医院分娩, 在接受医疗服务方面,通常在县级注射者的HBsAg阳性率显著低于乡村两级,主要由于乡级医院医疗条件低下,医疗服务质量和服务水平相对较差等原因而导致医源性感染等因素有关。经皮肤黏膜传播主要发生于使用未经严格消毒的医疗器械注射器、侵入性诊疗操作和手术［1,2］。各级医疗卫生机构和单位必须加强对介入性医疗器械的管理,禁止重复使用一次性医疗器械,使用后的一次性医疗器械要严格按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》及有关消毒工作技术规范的规定和要求,严格做好消毒和回收处理工作。卫生监督部门要加强对安全注射的监督和处理力度，使医源性感染降到最低水平。
沭阳县孕期母亲知道自己感染乙肝的仅有2人,占0.14％,不知道的占99.86％；分娩前做乙肝感染指标检测率亦很低,仅有3.75％,未检测者占绝大部分；也就是说绝大部分妇女在孕期以及分娩前不知道自己的乙型肝炎感染状况,从而没有采取任何措施阻断可能发生的母婴传播。通过对HBsAg阳性儿童母亲进行检测,发现其HBsAg阳性率高达63.16%,显著高于对照组2.70%的水平。我国是HBV感染高流行地区, HBV感染主要发生在生命的早期通过母婴传播及家庭内密切接触传播［3］。要通过广泛宣传,提高孕期母亲检测率,以便及时采取措施,阻断可能发生的母婴传播［4］。
加强宣传教育,增强全民乙肝防治意识,要把乙肝防治知识的宣传和普及作为科普知识宣传的重要内容,纳入当地的健康教育规划。坚持全民健康教育与重点人群健康指导相结合,有计划、有针对性地开展经常性的多种形式的健康教育工作。向广大群众宣传乙肝的危害和防治方法,让群众了解乙肝传播途径与正确的预防方法,增强自我防护意识。
【参考文献】
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4 孙绪良,喻荣彬.苏北某县儿童乙型肝炎疫苗接种及与乙型肝炎感染率的关系.中华医药杂志，2006，6（9）：1035-1038.
作者单位：223600 江苏沭阳，沭阳县疾病预防控制中心