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【关键词】 脑出血微创
我院自2000年5月～2006年2月，采用微创颅内血肿清除术治疗脑出血96例，与内科保守治疗相比较，取得了较好的疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 微创颅内血肿清除术治疗组（简称治疗组）96例，有高血压病史69例，年龄41～76岁，发病至手术时间<12h 39例，12～24h 24例，24～72h 21例，72h以上的12例。内科常规治疗组（简称对照组）105例，有高血压病史62例，年龄40～77岁。所有病例均行头颅CT检查：(1)治疗组：出血量根据多田公式计算最少12ml（小脑），最多83ml，其中破入脑室42例；(2)对照组:最少13ml(丘脑)，最多85ml，其中破入脑室43例。
根据1986年第二次全国脑血管病学术会议通过的脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准［1］，对治疗组和对照组患者入院时进行评分。详细临床资料见表1。表1 治疗组与对照组的临床资料分析注：两组比较经t检验，t=1X1-X21 SX1-X2，①P>0.05；③P>0.05。经行×列表的χ2检验构成比，χ2=n(A2 nR·nC-1)，②P>0.05
1.2 方法 (1)治疗组：使用YL-1型颅内血肿粉碎穿刺针，根据CT确定血肿中心的颅表定位，避开头皮、脑膜及脑的主要功能区，选择适合长度穿刺针局麻后，在电钻驱动下将穿刺针钻透头皮、颅骨，破脑膜后拔出钻芯。插入圆钝头塑料针芯，缓慢进入血肿退下塑料针芯，盖帽封闭穿刺针，侧管上连接塑料管及注射器，边抽吸边旋转穿刺针侧孔的方向，同时缓慢深入，直至血肿中心，一般首次清除血肿的1/3～2/3，手术约10min即可降低颅内压。根据血肿量大小，每日3～4次注入液化剂（主要为尿激酶），直至头颅CT复查血肿清除率达80%以上拔针，对本组患者同时给予适当降颅压，调整血压，防止并发症及支持治疗。(2)对照组：予以降颅压，调整血压，防止并发症及支持等常规的内科保守治疗。
2 结果
患者经住院治疗10～28天出院，6个月对全部治疗组及对照组病人进行了随访比较；评价根据临床和参照《中国残疾人实用评定（试用）标准》，见表2，结果见表3。表2 疗效评定标准表3 治疗组和对照组随访结果比较 注：两组对比，经卡方检验χ2=(ad-bc)2n (a+b)(c+d)(b+d)，病死率P＜0.05；残率P＜0.05
3 讨论
脑出血是一种常见病，内科常规治疗死亡率达40%～50%［2］，仅对小量或部分中量非重要部位的脑出血有效，且致残率高。而微创颅内血肿手术治疗病死率仅为15.62%， 致残率29.17%，明显优于对照组。经统计学处理差异具有显著性(见表3)。操作该手术笔者认为有以下几点。
3.1 手术时机的选择 脑出血手术时机分为超早期（发病6h）、早期（发病48h）、延期手术（发病48h以后）。笔者体会超早期手术在治疗组有3例发生再出血，其中2例死亡。发病6h后手术仅1例发生再出血，经处理后出血停止。故笔者体会手术以6h后至3天内为宜，在此时间范围内应尽早手术。但对于小于6h，病情进行性加重，危及生命者，也必须尽早手术。
3.2 巨大血肿进行多针穿刺 对于血肿>80ml，且形态不规则，选择一个靶点，血肿不易清除。对此，可选择两个以上的靶点穿刺引流。本治疗组有4例，血肿均选择两个靶点穿刺，血肿均较快、满意地引流。
3.3 术中术后再出血的预防及处理 本组术中及术后发生再出血4例，其中2例虽经止血处理出血停止，但仍于术后6h死于脑疝，笔者认为以下措施有利于再出血的预防和处理：（1）控制高血压：将血压控制在180/100mmHg以下；（2）对烦躁者尽早使用镇静剂；（3）行血肿抽吸时宜轻柔、负压不宜过大，以抽吸0.5～1ml为宜，过程中以冲洗液与血肿实行等量交换，首次抽吸血肿总量不超过血肿量的1/3～2/3。一旦发现再出血做如下处理：（1）若引流管畅通：立即用肾上腺素冰生理盐水（2～5mg：1000ml）反复冲洗至冲洗液清亮后，局部注射凝血酶或立止血，半闭引流管1～2min后开放引流，观察有无新鲜血液流出，若有新鲜出血可重复上述操作，直至出血停止。（2）若引流管堵塞：可改变穿刺针深度和（或）用一软管清除硬通道中凝血块，疏通后行上述操作步骤。
对血肿破入脑室伴铸型形成（本组病例中有2例），行侧脑室额角穿刺液化引流，并于穿刺第3天开始，腰穿置换脑脊液，每日1次，直到CT复查脑室系统通畅。
总之，该手术创伤小，操作简单，患者耐受性好，疗效可靠，尤其适合基层医师使用，确实为一种治疗脑出血的好方法。
【参考文献】
1 孟家眉.对脑卒中临床研究工作的建议.中华神经精神科杂志，1988，21:57.
2 黄如训.脑出血诊断治疗.临床神经病学，1996，12:274-276.
作者单位：061600 河北东光，东光县医院内科