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【关键词】 直肠癌全系膜切除
直肠癌是消化道最常见的恶性肿瘤之一，到目前为止外科手术仍然是治疗直肠癌最有效的手段。随着根治和扩大根治术的开展，直肠癌患者的生存率有很大提高。但为了降低局部复发率，传统手术范围的扩大、术中神经的损伤、患者的排尿及性功能障碍（尤为男性）却成了一个严重问题。为了既不影响根治性又能最大限度地保留患者排尿及性功能，自2000年以来笔者开展直肠全系膜切除(TME)并保留盆腔自主神经(PANP)术式48例，取得了良好效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本院对40～60岁的男性直肠癌患者行TME及PANP直肠癌根治术共计48例,其中Dukes A期20例,Dukes B期28例；肿瘤距齿状线5～9cm。对照组24例为前期未行TME及PANP的男性直肠癌根治术患者。两组所选病例年龄、发病部位及病理分期大致相同。
1.2 手术方式 均采用骶前切除术。TME与传统的手术方式有很大的不同。首先,分离直肠系膜时采用电刀或剪刀，沿直肠系膜周围的脏壁层盆筋膜之间无血管区进行，直至全部游离直肠系膜及直肠。传统手术通常钝性分离直肠，解剖层次不清，容易撕裂系膜或肿瘤导致直肠系膜残留及肿瘤的播散。这是TME与传统手术的最大区别。其次，TME强调环绕剥离直肠系膜，包括直肠及肿瘤远端的直肠系膜切除应达5cm或全部系膜。另外，TME对直肠侧韧带的分离中亦采用锐性分离避免了传统手术中钳夹、剪开、结扎的方式，有利于盆神经保护。侧方淋巴结清扫保留盆腔自主神经是在TME的基础上在腹主动脉分叉处自右向左剥离腹后壁腹膜，在分叉处下方结缔组织中仔细找到骶前神经注意保护，再进行上方的淋巴结清扫及处理肠系膜下动脉。循骶前神经的两个下角找行向两侧盆侧壁的射精神经并保护之。沿直肠固有筋膜后面在骶前神经及射精神经第5腰椎和骶骨岬前面比较疏松的骶前间隙，将直肠及其后面被固有筋膜包围的脂肪淋巴结（直肠全系膜），从盆筋膜壁层及骶前筋膜上锐性分离，直达尾骨尖和肛提肌。术中分离直肠膀胱间隙时，要保存前列腺包膜，须在Denvillier筋膜的后面游离直肠前壁并注意在精囊后方分离结扎血管时，保护好其表面的次级神经丛。在处理直肠侧韧带时应远离盆壁而靠近直肠，并注意尽量少损伤位于侧韧带上方附于盆筋膜壁层的盆神经丛。根据王正康提出保留盆腔植物神经的直肠癌根治术的适应证，把PANP术分3组：A组20例，完全保留盆腔自主神经。B组15例，切除下腹下神经，保留盆神经丛。C组13例，切除下腹下神经，保留单侧盆神经丛。对照组均为传统方法，未解剖暴露和保护神经。
1.3 疗效评定标准 试验组在6个月化疗期间临床观察。对照组以问卷形式，调查手术前后排尿功能和性功能、局部复发率。排尿功能分三级：0级为排尿障碍且残余尿量大于100ml，须留置尿管；一级为可排尿但残余尿量在50～100ml；二级为自行排尿残余尿量小于50ml。性功能分三级：0级为阳痿；一级为能勃起可性交，但无射精；二级为阴茎勃起完成性交，能射精。
2 结果
TME及PANP组和对照组在根治术后的局部复发率分别为8.3％(4/48)和12.5％(3/24),两组比较差异无显著性。TME及PANP组术后的排尿功能及性功能与对照组比较结果，见表1。表1 PANP组患者的排尿功能及性功能
3 讨论
据有关文献报道，约有65％～80％的直肠癌存在周围局部病变，包括直肠周围直接浸润和肠周围淋巴结转移或直肠血管周围淋巴结转移。所有上述病变均局限于盆腔脏层筋膜范围内。TME能够降低直肠癌术后局部复发率，提高患者生存率。TME术是在直视下沿壁层盆筋膜锐性切除潜在的直肠系膜，同时注意盆腔脏层筋膜的自主神经的走行。这样一来既保证将直肠后间隙的脂肪及淋巴、血管组织完整切除，又能尽可能保留直肠壶腹和神经丛。Heald等对12年内15例直肠癌患者行TME手术，术后局部复发率仅为4％。本组局部复发率为8.3％。
直肠癌术后导致排尿功能障碍的原因：（1）手术直接损伤了支配膀胱的神经；（2）直肠切除后膀胱后方空虚，膀胱失去支持而移位造成膀胱颈部梗阻引起排尿障碍；（3）创伤性无菌性膀胱周围炎。其中神经损伤是长期排尿障碍的主要原因。直肠癌术后男性性功能障碍的原因：神经损伤勃起反射弧躯体传入纤维为阴部神经，自主神经传出纤维为盆神经。传统的手术因牵拉切断直肠侧韧带过程中损伤盆腔神经丛导致勃起障碍。在行腹主动脉旁清扫时极易损伤此神经导致射精障碍。
盆腔植物神经丛与直肠壁贴近。如果肿瘤较大，肠壁受侵犯则难以保留该神经丛。侧方淋巴结受累者保留自主神经者生存率显著下降。因此PANP手术指征也存在争议。笔者认为PANP手术应以根治切除肿瘤为目的，并在此基础上尽可能保留盆腔自主神经，因此将PANP手术仅定于DuckesA-B期的病例并依据肿瘤的位置、浸润的深度、是否穿透肠壁、是否有周围淋巴结转移及术中具体肿瘤分期来选择PANP手术类型。
传统的直肠癌根治术中骶前于盆底腹膜反皱以下直肠前后壁游离靠手法钝性分离，动作粗暴盲目极易造成盆腔自主神经的损伤及骶前静脉破裂出血。TME强调在直视下锐性分离。更容易发现并保护盆腔神经丛。术中骶前出血大大降低。因此，在TME基础上实施PANP关键是：（1）熟悉盆腔自主神经解剖位置；（2）熟悉直肠淋巴结转移规律；（3）手术中解剖层次。
本组经过48例临床研究，TME及PANP组与对照组在根治术后的局部复发率差异无显著性，同时在排尿和性功能的保护上较传统直肠癌根治术有较大程度的改善。说明TME及PANP具有一定的临床意义。
作者单位：064400 河北迁安,迁安市人民医院