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【关键词】 成人退行性脊柱侧凸
成人退行性脊柱侧凸是一种成年以后新出现的侧凸,继发于腰椎间盘及腰椎骨关节退行性变,而不是被忽视的原有侧凸的进展。近年来,作为一种严重的退变性疾病,其发病率有明显增加的趋势,已经成为中老年患者腰痛、下肢痛、神经源性间歇性跛行的重要原因。本病病因不明,大多于40～45岁发病,多发于腰椎,临床特点为广泛的椎间盘退行性变、小关节增生和黄韧带增厚、脊柱失平衡并侧凸。多数患者伴有腰椎冠状位侧方移位、旋转性半脱位和椎体矢状位滑脱。本文就成人退行性脊柱侧凸的病因学、流行病学、临床表现与诊治方法等研究现状作一综述。
1 病因学
目前学术界尚未对本病的病因达成一致意见,争论焦点在于本病的发生是否与骨质疏松有关。Vanderpool等首先对本病病因进行了初步的分析,发现患者的背痛常继发于骨质疏松所致的压缩性骨折,是侧凸开始的信号。因此,他们认为成人退行性脊柱侧凸可能继发于骨质疏松和(或)骨软化症。Daffner等［1］亦认为骨质疏松和退行性椎间盘疾病可能导致本病。而Robin和Epstein等不同意上述观点,认为本病的发生与骨质疏松没有直接联系。因为在没有骨质疏松和骨软化症的成人群体中也有发生进展性侧凸的报道。Tribus［2］综述了退变性脊柱侧凸的诊治方法,认为侧凸的发生与腰椎生理性前凸的消失、轴向旋转、侧方和前方滑脱相关,椎间盘退行性变、脊柱失平衡以及黄韧带肥大是导致本病出现下腰痛及神经源性间歇性跛行等临床症状的主要原因。
综上所述:目前学术界普遍认为成人退行性脊柱侧凸的发生主要源自椎间盘及双侧椎间小关节的严重退行性变。文献从未强调骨质疏松在导致本病中的重要作用,骨质疏松可能与侧凸的进展相关,但并不是主要原因。
2 流行病学
成人退行性脊柱侧凸很少在40岁之前发生。Guillaumat报道［3］本病患者大多于45～50岁才出现进展性背痛,男女发病率几乎是1∶1。本病在人群中的总体发病率仍不明确,但随着人口的老龄化,其发病率应有上升的趋势。本病患者大多体重超过正常标准或肥胖,对有氧和无氧的调节适应能力较差。
3 临床表现
学术界普遍认为成人退行性脊柱侧凸的临床表现主要为腰背痛、神经根性症状、椎管狭窄症及神经源性间歇性跛行。Daffner［1］撰文指出,由于本病存在小关节病变和(或)神经根受到牵拉,患者最常见的症状为下腰痛,但同时也常伴有神经根压迫症状。下腰痛往往源自神经根受压,腰部肌肉过劳和腰椎失平衡［4］,其严重程度似乎与椎体半脱位程度及其矢状位平衡相关,远较退行性脊柱滑脱患者严重。
由于先前的研究大多选择症状已经十分严重的脊柱侧凸患者为对象,所以很难阐明本病早期的发病过程。Murata等［5］对本病患者进行了长期的影像学观察研究,意图阐明本病的早期发病。研究样本为数年前体检未发现脊柱侧凸的下腰痛患者243例,行立位Ｘ线正侧位摄片,发现47例患者Cobbs角有增大趋势。继续观察其腰椎椎体和椎间盘,发现二者均存在不同程度的楔形变,但腰椎整体Cobbs角增大幅度并不明显,原因是两种楔形变在一定程度上构成了相互抵消。Murata认为本病早期,侧凸角度的增大与减小可能同时存在。后期Ｘ线检查结果提示:Ｌ4、5侧凸和Ｌ3、4旋转半脱位,腰椎上段和下段同时存在弯曲,移行节段为Ｌ3、4的情况较常见,侧凸严重程度取决于椎间盘退行性变的程度。
关于神经根受压与本病关系的研究目前仍然不多。多数学者认为,随着本病病情的进展,侧凸凹侧神经根常常受压,其中以Ｌ4、5神经根为甚［6］。Liu等［7］对22例本病患者进行了研究,发现Ｌ3、4神经根大多因为凹侧腰椎椎间孔或椎间孔外狭窄而受压;Ｌ5～Ｓ1神经根却往往由于凸侧腰椎外侧隐窝狭窄而受压。前者对Cobbs角大小的影响明显大于后者。在治疗中也应始终牢记,L3、4神经根的受压对症状的产生更为重要。
4 退行性脊柱侧凸的治疗
外科医师在治疗本病前,应对患者手术指征以及可能出现的手术并发症进行充分的评估,以选择正确的治疗方案。草率的治疗可能加重病情,导致椎间盘退行性变加重和(或)椎管进一步狭窄［8］。对本病有4个等级的治疗方案:保守治疗;单纯椎管减压;椎管减压、后路内固定加融合术;椎管减压、前后路融合和后路内固定术［9］。
4．1 保守治疗 保守治疗适用于典型症状仅是可耐受的腰背痛、无明显根性跛行,椎管狭窄不重,同时在矢状位和冠状位上基本保持平衡,半脱位较轻且仅限于1或2个节段的患者。其内容包括:以增强肌力为目的的腰背肌功能练习;治疗骨质疏松及预防骨进一步丢失,特别是对于女性患者;间断应用非甾体类抗炎药物。外支具可以提供暂时帮助,但没有研究验证其长期佩戴效果。
4.2 外科手术治疗
4.2.1 目的 经保守治疗无效的患者,在全身状况允许下应行手术治疗。目前普遍认为手术适应证是神经根性症状、椎管狭窄和背痛。年龄并非是手术治疗本病的禁忌证。Simmons［10］认为手术治疗本病的主要目的是彻底减压和重建稳定,尽可能矫正畸形,恢复脊柱的正常排列。并指出对腰椎生理弧度消失或后凸的患者而言,重建腰椎生理性前凸比矫正侧凸畸形更为重要。
4.2.2 手术方式的选择 Bridwell等［7］根据患者Ｘ线片上冠状位、矢状位畸形,节段性椎管狭窄以及椎体半脱位程度等对患者进行了分类,据此提出相应手术方案(内容同前)。本病大多伴有椎管狭窄,因此对所有手术的患者都应彻底减压。
4.2.2.1 单纯椎管减压术 单纯椎管减压术适于有严重椎管狭窄,但冠状位及矢状位畸形不明显的患者。此类患者没有明显的旋转半脱位,可能存在几个椎间隙倾斜。一方面,大部分患者椎体前方可有较大骨赘,因此在屈伸或侧弯位Ｘ线片上只有见到微小的移动,可行单纯椎管减压术;另一方面,如果患者伴有明显旋转半脱位及椎管狭窄,或患有骨质疏松症,几乎没有椎体前方的骨赘形成,在手术时就必须施以某种形式的内固定和融合术。
4.2.2.2 椎管减压、后路内固定融合术 除了少数可行单纯椎管减压术,绝大多数患者需行后路矫形融合内固定术。此类患者脊柱畸形为中度,伴有旋转半脱位(0～5mm),但矢状位畸形相对较轻。手术治疗时可通过预弯的内固定棒进行旋转,从而比较容易的获得平衡［11，12］。北京大学人民医院的刘海鹰等［13］探讨了后路椎间融合器结合椎弓根系统治疗本病的技术要点、手术适应证,评价其临床效果。回顾性分析了手术治疗的45例本病患者,其中21例使用椎弓根内固定系统结合椎间融合器行后路固定融合并同时进行侧凸矫正;16例患者行椎管减压结合单纯椎弓根内固定融合术;8例患者行单纯减压术。随访期间观察侧弯的矫正效果、椎间融合情况及并发症。结果全部患者手术顺利,术后恢复良好,88%的患者疼痛、下肢神经源性间歇性跛行明显缓解,自诉生活质量明显提高。因此他们认为采用后路椎间融合器结合椎弓根系统是治疗本病的一种安全有效的方法。
4.2.2.3 椎管减压并前、后路融合和后路内固定术 成人脊柱侧凸大多较青少年特发性脊柱侧凸僵硬、柔韧性差、矫正困难,有时需要辅以前路松解术。对于冠状位、矢状位均不平衡、畸形僵硬、脊柱前凸减少、甚至明显后凸,严重椎管狭窄和半脱位超过5mm的患者,必须行前、后路联合手术。Gupta［14］认为对于腰骶交界处不稳定,需要重建腰椎生理性前凸的患者而言,前后路联合手术非常必要。Bridwell［9］认为前、后路联合手术的指征是:严重丧失腰椎生理性前凸;冠状位或矢状位明显失平衡;椎间孔狭窄;缺少脊柱后侧骨结构的病人或有影响骨融合的其他疾病的病人(糖尿病、吸烟、严重骨质疏松病人)。前路手术主要是切除数个甚至所有的腰椎间盘,然后行结构性植骨。椎间隙撑开后,植骨块可起到韧带修复的效果,从而减轻旋转半脱位、恢复腰椎前凸、增加椎间孔横断面面积。前路结构性植骨可选择:新鲜冷冻有三面皮质的异体髂骨,装满自体骨的钛或碳-纤维材质的椎间融合器。对需行腰椎多节段结构植骨的患者而言,自体髂骨往往不能满足,融合器是理想的选择,且文献证实可以获得比较理想的融合效果。
不论采用何种手术方法,获得稳固的融合是能否取得理想疗效的关键［15］,单就融合率、畸形矫正和术后功能恢复效果而言,前、后路联合手术更佳。
4.2.3 融合范围的选择 手术治疗时融合节段的选择将直接影响手术及术后的远期效果。目前,研究青少年侧凸手术融合范围的相关文献较多,而研究成人侧凸类似问题的文献较少。有鉴于此,结合多年的诊治经验,Bridwell［16］最近撰文指出:并非所有的侧凸均需要融合,需要区分主次,后路手术的融合范围应基于对主要侧凸和次要侧凸的判断。Cobbs角、顶椎侧偏和顶椎旋转幅度的准确测量,对确定侧凸主次有决定性意义。另外,应在中立椎和稳定椎之间进行融合,融合区必须包含退变和半脱位的相关椎体,这是成功融合的必要条件。融合终止于旋转半脱位的椎体、矢状位弯曲的顶椎均不明智。大多数患者的退行性畸形发生在Ｌ3、4或Ｌ4、5节段,远端融合仅仅在Ｌ4或Ｌ5往往不够,但也不是必须融合到骶骨。Bridwell［9］认为,如果Ｌ5～Ｓ1椎间盘轻度退变,又位于髂棘间线以下:Ｌ5～Ｓ1没有腰椎滑脱、退行性倾斜等器质性畸形;Ｌ5～Ｓ1椎间盘虽有退变,但该节段仍稳定,可以在Ｌ5节段终止融合。对于腰椎前凸消失但矢状位仍保持平衡的患者也没有必要融合到髂骨。综上所述,退行性脊柱侧凸是困扰中老年人生活质量的重要疾病之一。保守治疗无效时,通过手术的彻底减压、后路椎弓根螺钉矫形固定、后路或前后路联合融合,多数患者的腰腿痛及神经源性间歇性跛行能够得到有效的缓解。认识和掌握本病的正确诊疗方法对外科医生有重要的指导意义。
【参考文献】
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作者单位：421002 湖南衡阳，解放军第169医院骨科