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【摘要】 的 探讨切开复位钢板内固定治疗跟骨关节内骨折的临床应用疗效。方法 采用Y型或T型跟骨钢板内固定治疗跟骨关节内骨折14例，男11例，女3例；年龄22～61岁，平均39.5岁。按Sanders分型：Ⅱ型3例，Ⅲ型9例，IV型2例。手术时间均在伤后10～14天进行，其中9例行人工骨植入。结果 14例足皮肤切口均一期愈合，无深部感染和皮肤坏死。随访时间8～30个月，平均18个月；无骨不愈合和植骨不愈合，无内固定松动及再骨折发生。按张铁良等百分评分法评定：优7例，良5例，可2例，总优良率为86%。术前Bohler角平均为12.5°，术后平均为33.6°；术前Gissane角平均为110.7°，术后平均为135.2°。 结论 跟骨钢板内固定治疗跟骨关节内骨折具有操作简单、能够有效恢复及维持Bohler角和Gissane角、固定牢靠、有利于早期功能锻炼的优点，是临床治疗跟骨关节内骨折较为理想的方法之一。
【关键词】 跟骨骨折；关节内骨折；骨折内固定术
跟骨骨折是最常见的跗骨骨折，对于伤及距下关节面之骨折，如复位及固定不良，易发生距下关节痛、扁平足等后遗症，将会严重影响患者的生活和工作。自2000年以来采用切开复位Y型或T型钢板内固定治疗14例跟骨关节内骨折，疗效满意，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组14例中，男11例，女3例；年龄22～61岁，平均39.5岁；本组均为闭合性骨折。术前常规摄跟骨侧位、轴位X线片及CT扫描，按Sanders分型［1］：Ⅱ型3例，Ⅲ型9例，Ⅳ型2例。手术时间均在伤后10～14天进行。
1.2 手术方法 采用硬膜外麻醉，患肢使用止血带，跟骨外侧L形切口；全层切开皮肤、皮下组织至跟骨骨膜，紧贴跟骨外侧壁和在腓骨长短肌腱鞘深面将整块皮瓣向上切剥，充分显露距下关节、后距下关节面、跟骰关节、跟骨后外上部分；用3枚克氏针做切口皮瓣牵开，维持切口显露。撬拨、牵引、挤压整复跟骨骨折块，恢复跟骨Bohler角、Gissane角及跟骨高度，临时用克氏针固定。若留有较大的骨缺损，则用人工骨植骨。术中摄片检查复位情况，选择使用术前预定Y型或T型跟骨钢板塑形，紧贴跟骨外侧面行螺钉固定。全层缝合，留置橡皮片引流48h，局部加压包扎，术后常规使用抗生素及脱水药物治疗，抬高患肢。2周后拆线，3周后去除外固定石膏，不负重主动锻炼；术后12～14周逐步负重行走。
2 结果
本组14例均获随访，时间8～30个月，平均18个月。术后无切口和深部感染，无皮肤坏死；无骨不愈合和植骨不愈合、无内固定松动及再骨折发生。根据张铁良等［2］百分评分法评定：优7例，良5例，可2例，总优良率为86%。术前Bohler角平均为12.5°，术后平均为 33.6°；术前Gissane角平均为110.7°，术后平均为135.2°。
3 讨论
3.1 手术适应证及时机 跟骨是足内、外侧纵弓的共同后壁和足外侧柱的重要后部，跟骨的正常形态既是保证中后足关节正常对位、维持足弓形态及稳定的重要条件，又是保证跨踝关节的小腿肌肉正常发挥作用的基础。对于累及关节面的跟骨骨折，尤其是SandersⅡ、Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折，临床研究证明，切开复位内固定可获得比保守治疗更为优良的结果［3］。因此对于上述跟骨骨折类型，只要局部软组织条件和全身情况允许，应积极切开复位内固治疗，以提高临床疗效，降低并发症。由于跟骨骨折患者往往局部肿胀明显，出现张力性水泡，须在足跟肿胀消退后手术。本组14例均选择在伤后10～14天进行手术，均未出现创口缝合困难、裂开、感染和局部软组织坏死。
3.2 手术复位及内固定要点 治疗跟骨骨折的目的是恢复后足的正常生物力学特点和功能，手术时应注意无创技术，全层切开皮肤、皮下组织，尽量保持皮瓣的血供，锐性剥离。手术的关键在于恢复距下关节面的解剖关系，恢复Bohler角及Gissane角、跟骨体的长度、宽度及高度。恢复Bohler角的关键是将上移短缩的跟骨粗隆骨折块复位和下沉的后关节面复位。复位后的距下后关节面的不平整台阶和骨折间隙须力争保证＜1mm。基础和临床研究均强调和证实后关节面的复位质量，是决定长期疗效的重要因素［4］。Gissane角是反映距下后关节面平整程度的重要指标［5］，恢复Gissane角的关键是将下沉的后关节面复位。
跟骨为松质骨，恢复和重建塌陷的后关节面以及跟骨的高度、宽度，骨腔内植骨尤其是对于存在严重骨缺损的骨折复位是很有必要的。骨腔的填充植骨增加了钢板螺钉内固定的夹板作用，保证了骨折固定的稳定性，并可促进骨折愈合。但要注意人工骨应略大于骨缺损，这样可使嵌插牢固、可支撑距下关节面及利于Bohler角的维持。本组9例行人工骨植入，术后X线片及随访X线片结果，均未发现骨块移动、关节面塌陷以及不良反应发生。
3.3 围手术期治疗 手术前后抬高患肢、加压包扎、皮片引流、抗生素及脱水药物的运用、尽早足趾活动锻炼等对伤口愈合均十分重要。建议应用红外线局部理疗，以改善局部微循环状况，防止皮肤软组织坏死。避免过早负重行走同样是保证手术疗效的相关因素，负重时间须在术后12周以后逐渐进行。坚持随访，及时指导患者康复锻炼。
【参考文献】
1 Sanders R, Fortin P, Dipasquale A, et al. Operative treatment in 120 displaced intra-articular calcaneal fractures: results using a prognostic computed tomography scan classification. Clin Orthop Relat Rse, 1993, 290: 87-95.
2 张铁良, 于建华. 跟骨关节内骨折. 中华骨科杂志, 2000, 20(2): 117-120.
3 Buckley R, Tough S, Mccormack R, et al. Operative compared with nonoperative treatment of displaced intra-articular calcaneal fractures: a prospective, randomized, controued multicenter trial. J Bone Joint Surg(Am), 2002, 84: 1733-1744.
4 Mulcahy DM, Stephens MM. Intra-articular calcaneal fractures: effect of open reduction and internal fixation on the contact characteristics of the subtalar joint. Foot Ankle Int, 1998, 19: 842-848.
5 Sanders R. Displaced intra-articular fractures of the calcaneus. J Bone Joint Surg(Am), 2000, 82: 225-250.
(编辑：黄 杰)
作者单位：550002 贵州贵阳，贵州电力医院