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【摘要】 目的 提高小儿急性淋巴细胞白血病诊治水平，减少误诊。方法 回顾分析多年临床遇见以特殊表现发病的小儿急性淋巴细胞白血病5例。结果 尽管特殊表现发病的小儿急性淋巴细胞白血病症状各异，诊断困难，但均有其共性之处。结论 对某些临床表现用常见疾病难于解释，且治疗效果不佳者，应提高警惕，认真对待，仔细分析鉴别，除外有急性淋巴细胞白血病可能。
【关键词】 白血病；急性淋巴细胞性；诊断治疗； 临床表
小儿急性淋巴细胞白血病（以下简称急淋）是造血系统恶性增生性疾病，在造血干细胞分化过程中某一阶段发生异常，分化阻滞、恶性增殖所致。典型的临床表现为贫血、出血、感染并伴有肝、脾淋巴结肿大，临床医生稍加注意，诊断并不困难。但由于急性白血病起病形式及病程中症状出现的先后顺序及其轻重程度不同致临床表现多样［1］，给临床诊断带来困难，本文就近年工作中所见的一些以特殊表现发病的急淋作一介绍和分析。
1 病例介绍
1.1 酷似急性风湿热 女，10岁。因间歇性不规则发热，伴关节肿胀于1996年8月7日入院。自1995年12月，突然发热，热型不规则，T 39～40℃，伴双下肢踝部和膝关节肿痛，不能行走，当地按化脓性关节炎予抗感染治疗20天余，关节痛缓解，体温下降，之后又有数次类似发作。1996年3月，因出现心悸、胸闷，当地做ECG检查提示心肌损害，诊断为“病毒性心肌炎”治疗半月症状改善。1996年6月又始发热，右侧膝关节红、肿、痛，再次就诊于当地医院查ASO增高，血沉增快拟诊风湿热予巴米尔治疗，治疗期间，关节疼痛好转，但仍时有发热，偶体温达40℃而入我院。平素体健。查体：T 40℃，神志清，精神差，面色苍白。皮肤未见出血点。颈软，颈部有花生籽大小淋巴结1枚，无痛，活动可。胸骨无压痛，心肺（-）。腹平软，肝上界第5肋间，肋下3cm，质软，脾未及。右侧膝关节红肿，轻压痛，活动受限，下肢不肿。病理反射未引出。辅助检查：Hb 84g/L，WBC 15.1×109/L，N 0.73，L 0.24，ESR 120mm/h。URt：P（+）。ALT 85u/L，AST 43u/L，BUN 3.1mmol/L，Cr 72.43μmol/L，ASO 500u/L，MP 0.074g/L，IgG 9.8g/L，IgM 1.215g/L，IgA 2.3g/L，血浆蛋白电泳：A 64.5%，α13.8%，α27.0%，β 13.0%，γ 10.7%。CRP（+），ANA（-）。类风湿乳胶试验（-）。血培养（-）。ECG：窦性心律。胸片：两肺纹理增深、紊乱，肺门下方见有肿大淋巴结，心膈正常。肝脏轻度肿大。
入院后，在常规抗生素治疗基础上，予肠溶阿司匹林+强的松治疗，体温下降，关节症状缓解，一度全身情况改善，但1周后，患儿又复发热，关节疼痛。同时贫血症状明显，Hb下降至54g/L。住院2周时外周血涂片检查发现有幼稚细胞，即做骨髓涂片常规提示：有核细胞增生低下，骨髓中以病理的原始粒细胞增生为主，占85%，该类细胞圆形或椭圆形，染色质细、浆少，核仁1～多个不等，部分细胞浆见有空泡。巨、红均严重受抑，组织化学染色阳性。确诊为小儿急淋（M1型）。
1.2 膝部局限性剧痛 女，13岁。因右侧膝部疼痛半月入院。入院前半月始，突然感右侧膝部疼痛，始每于夜间为甚，呈持续性胀痛，偶难于入睡，白天活动稍有不便，无明显的发热，也无咳嗽、胸痛。当地医院拟诊为关节炎予止痛药应用，一度症状有所好转，1周后症状反复，且日渐加重，发作时辗转不安，大叫大喊而转入我科。平素身体健康，病前否认有外伤史。入院查体：T 37℃，神志清，发育正常，表情痛苦，体检合作，皮肤黏膜色正常，弹性好，浅表淋巴结未及肿大，五官端正，颈软，胸骨柄无压痛，心肺（-），腹平软，肝、脾肋下及，下肢不肿，无畸形，肌力肌张力正常，膝关节无红、肿、热、痛，右侧膝关节外侧有一约1cm×1cm大小局限性触痛。WBC 15.5×109/L，N 0.70，L 0.24，PLT 156×109/L，ESR 25mm/h，CRP（+），ASO＜ 500u/L，类风湿因子试验（-），ALT＜40u，HBsAg（-）。胸部X线片：心肺正常。双侧膝关节摄片：未见明显异常。ECG：窦性心律。
入院后予对症处理，症状改善不明显，加用针灸、理疗处理后，患儿病情时轻时重，白天能喜笑自如，而夜晚则难于忍受，且在暗示及局部按摩后有所好转，曾一度怀疑为“小儿癔症”。1周后症状又复，在本院及外院先后3次做骨髓涂片检查，发现原始+幼稚细胞占90%以上，而确定诊断，随后予以化疗，终因病情恶化死亡。
1.3 面神经麻痹 女，14月龄。因突然口角歪斜、流涎1天入院。病程中，不发热，大小便正常。查体：神志清，无贫血症，活动喜笑自如，口角向左侧歪斜，右侧鼻唇沟平坦，右眼睑不能闭合，尤其以啼哭及喜笑时为甚。前囟平，无张力，颈软，无抵抗感，心肺正常，腹平软，肝脾肋下及，下肢不肿，四肢肌张力正常。门诊按面神经麻痹予中药清热解毒及维生素B1等处理。隔日患儿发热， T 38～39℃，未处理。5天后体温下降至正常，胃纳少而加用助消化药物后，全身情况改善。发病第10天，患儿再次发热，T 39～40℃，遂在门诊作血常规：Hb 114g/L，WBC 20.3×109/L，血片中见有幼稚细胞。立即骨髓穿刺涂片结果：粒细胞增生极度活跃，片中约97%为原始幼稚细胞，细胞大小较一致，直径约10～12um，核形圆、类圆，可见切迹和凹陷，核质粗糙，核仁不清，胞浆量少，浆内无颗粒，POX（-）。片中粒红区三系均受抑。B超：肝肋下2cm，脾脏肋下2cm，ALT＜40u/L，AST 79u/L，BUN 5.0mmol/L，Cr 50μmol/L，血K+ 4.6mmol/L，Na+ 138mmol/L，Cl- 102mmol/L，Ca2+ 3.06mmol/L。心脏超声正常。骨髓免疫检查：HLA-DR（+）、CD1P（+）、CD10（-）、CD22（-）、CyCD22（-）、IgM（-）、CyIgM（-）、CD34（+）、CD7（-）、CD3（-）、CD10（-）、CD33（-）、CD13（-）、CD14（-）、CD41（-）、CD71（-）、GPA（-）。肿瘤细胞DNA检测：二倍体100%，G8～G1 82.64，G2～M 8.23%，S9.14%。确定诊断后，家属放弃治疗，约3个月后死于全身衰竭。
1.4 胸闷、咳嗽、气促 男，6岁。因发热、咳嗽、气促3周入院，病前突然发热，T 39～40℃，热型不定，咳嗽不剧，以晨起及活动后为甚，无明显的气喘，但有气促，无大汗及面色青紫，无皮疹及关节疼痛，自服消炎药等效果不佳来院。查体：T 39℃，神志清，精神萎，贫血症不明显，浅表淋巴结未有肿大，胸骨柄有局限性压痛，心（-），两肺呼吸音粗，未闻及明显的干湿性啰音，腹平软，肝脾肋下及，下肢不肿。Hb 112g/L，N 0.75，L 0.24，PLT 23×109/L。胸片：两肺纹理增深增粗，心膈正常。
入院后诊断为“急性支气管炎”予以抗感染及止咳等处理，症状改善不明显，同时气促日渐加重。约1周后出现右侧胸腔积液，遂在B超引导下做胸腔穿刺引流，胸水常规提示有幼稚淋巴细胞，即查骨髓涂片发现有原幼+幼稚淋巴细胞占90%，确定为小儿急淋。
1.5 腹痛、呕吐、腹胀 男，3岁6个月龄。因腹痛、呕吐、腹胀2个月入院。入院前2个月，患儿突然腹痛，呈阵发性哭闹，每于夜间为甚，发作时伴呕吐，呕吐非喷射性，为胃内容物，同时有腹胀，排出大便若干后，腹胀有好转，大便呈黄色成形，偶有黄色稀便，不发热，无咳嗽，曾在外院治疗症状未见好转来院。起病后，面色日渐苍白，食欲欠佳，体形消瘦，素健。查体：T 38℃，神志清，精神萎，体形瘦弱，面色苍白，颌下及腋下及绿豆大小淋巴结数枚，其中颈部及黄豆大淋巴结2枚，心肺正常，腹平软，肝肋下3cm，脾肋下4cm，质地中等，腹水症（-），下肢不肿，Hb 76g/L，WBC 18.6×109/L，N 0.21，L 0.79，PLT 67×109/L。B超提示：肝、脾肿大，后腹部有多枚肿大淋巴结。拟诊恶性淋巴瘤，做颈部淋巴结活检测，提示有组织细胞反应性增生。考虑与临床不符予骨髓涂片，结果：有大量幼稚和原始淋巴细胞而确定诊断。
2 讨论
小儿急淋在临床并不少见，为我国儿童主要的死亡原因之一，占小儿恶性肿瘤36%。在小儿白血病中，急淋占65%，主要以发热、贫血、出血、白细胞浸润四大表现为主。有人 ［2］ 总结22天～24月龄婴儿急性白血病24例，其就诊症状分别为发热、出血、反复哭闹、呕吐、单纯呼吸道症状、面部和（或）双下肢水肿、腹部膨隆、颈部肿块、皮下结节等。一组60例白血病患儿中，首发症状和体征为发热45例（75%），出血30例（50%），贫血49例（81.67%），骨痛12例（20%），淋巴结肿大17例（28.33%），肝脾肿大31例（51.67%），皮肤浸润5例（8.33%）［3］。
2.1 急淋以骨关节症状表现者并不少见但易误诊 文献报道以骨关节痛为早期表现的小儿白血病占18.6%［4］。有人［5］总结在131例小儿白血病中，以骨关节痛者54例，占41.2%，且54例中有14例被误诊为风湿性关节炎、类风湿性关节炎及骨髓炎。另一组资料［5］小儿白血病早期约25%有骨关节病变，类似风湿热或幼年类风湿，可呈现游走性和非对称性大关节痛,滑膜及关节周围软组织白血病细胞浸润是主要原因。本文例1不仅以发热、关节痛起病，而且病程中有心肌炎症状，加上实验室检查曾提示：ASO增加，ESR增快，CRP（+）等，对照Jones小儿风湿热诊断标准符合。加上患儿无胸骨压痛，肝、脾、淋巴结肿大不明显，无出血倾向等特点，酷似风湿热，易使临床混淆 ［6］。例2以局限性骨痛表现，临床无其他任何临床证据，使人迷惑，易造成误诊。应提高警惕，对怀疑风湿热、骨关节病变，治疗效果不佳，特别同时伴有贫血，难于用常见疾病解释时，尽早多次外周血细胞检查或骨髓涂片。
2.2 要警惕急淋的少见表现 曾有人报告［7］以髓外浸润为特殊临床表现的小儿急性白血病13例中，首发症状为：骨关节、肌肉肿痛，骨折，脊柱畸形，眼球突出，黄疸，腮腺肿大等，误诊为风湿性关节炎，骨折、化脓性骨髓炎，腰椎结核、变应性亚败血症、儿童类风湿病、眼眶肿瘤、肝炎、腮腺炎等。本文例3以面神经麻痹为主要症状起病，临床并不多见，加上年龄幼小，发病时无典型的急淋症状，易造成假象而误诊［8］。例4、5分别以呼吸系及消化道症状起病，表面看又似乎无阳性症状和体征，但仔细分析，仍存有某些迹象，如例4有胸骨压痛，例5有贫血和后腹部淋巴结肿大等，故需仔细体检，认真分析，可以避免误诊和漏诊。
【参考文献】
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9 黄祖辉. 以面神经麻痹为主要表现的急性淋巴细胞白血病1例. 中国小儿血液杂志,2002, 7(1):37.
(编辑：汪 洋)
作者单位：226200 江苏启东，启东市人民医院