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【关键词】 胸膜炎
患者，男，36岁。因潮热、盗汗8个月，胸痛、胸 闷6个月，复发1天于2006年8月16日入院。8个月前开始，患者出现午后低热，心烦不安，夜间多汗，纳差。无咳嗽、咯痰及胸痛等，未进一步诊治。6个月前，患者感到左侧胸痛、胸闷，尤其以活动或咳嗽后更甚。则住院治疗。查体：T 37.8℃，P 90次/min，R 26次/min，BP 120/86mmHg。气管向右偏，左侧胸廓饱满、呼吸动度及语颤减弱、叩诊呈浊音、呼吸音消失。余（-）。辅检：血常规：RBC 4.5×1012/L，Hb 112g/L，WBC 8.4×109/L，N 0.7，L 0.3，PLT 154×1012/L；ESR 86mm/h；肝功能正常；结核菌素试验阳性。胸水化验：深黄、浑浊、自凝，细胞数 0.5×109/L，N 0.2，L 0.8，蛋白质42.6g/L，胸水LDH 250u/L，ADA 68u/L，TB-Ab（+）。抽胸水后做DR胸片示：左上肺多处斑片影提示结核病灶；左侧胸腔少量积液。诊断：（1）左上肺继发型结核；（2）左侧结核性渗出性胸膜炎。给予抗结核治疗（方案：2HRZE/4HR），间断抽胸水4次，均为深黄色，总量约3500ml。泼尼松 10mg tid（逐渐减量，共用5周）。3周后复查B超示：胸腔未见积液。病情缓解出院。继续抗结核治疗5＋月。1天前，患者在用力劳动时，突感左侧胸部一阵剧痛，约20min后缓解，并逐渐出现胸闷不适。再次做B超示：左侧胸腔中量积液。在知情同意及B超引导下抽出不凝血性胸水约600ml，并将其化验：全血，未见肿瘤细胞。做胸部CT及胸膜活检亦未发现恶性病变。诊断：结核性胸膜炎后并发血胸。病因：系胸膜炎后含血管的粘连带在用力时被撕裂出血所致。给予卧床休息、继续抗结核、止血等对症治疗，又抽出不凝全血约500ml。再2周后，复查B超示：胸膜增厚，胸腔未见积液。
讨论：结核性胸膜炎是临床上中青年最常见的胸膜炎类型。本例患者在结核性胸膜炎后并发胸腔大量出血，临床上不多见。由于结核性胸膜炎的胸水蛋白含量高，容易引起胸膜粘连，原则上应尽快抽尽胸腔内积液［1］。同时为减轻机体的变态反应和炎症反应，使毒性症状很快消退，胸液迅速吸收，减少胸膜粘连和增厚的机会。有全身毒性症状严重、大量胸水者，在抗结核药物治疗的同时，可尝试加用泼尼松30mg/d，分3次口服。一般疗程约4～6周［1］。并在恢复期可辅之适当体育锻炼，如太极拳、慢跑等。这样能增强患者的心肺功能，促进体力恢复，还能使胸膜得到轻微的活动，促进胸膜腔中的炎性分泌物尽快吸收，防止发生肺粘连、肺不张等后遗症。但动作要轻巧、柔和，呼吸要自然深沉，切忌用力过猛，否则，如本病例患者将胸膜拉伤引起胸腔出血。因此，给患者正确的出院指导应引起足够重视。若出现血胸等严重并发症，应给予及时处理。
【参考文献】
1 叶任高，陆再英.内科学. 北京：人民卫生出版社，2005，109.
作者单位：636700 四川通江，通江县人民医院感染科